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脾腎靜脈分流術

脾腎靜脈分流術術前準備

  • 1

    改善肝功能，給予高熱量、高蛋白、低脂肪、低鹽飲食和豐富的維生素。

  • 2

    加強身體抗病能力，如血漿蛋白過低可多次少量輸新鮮或血漿。

  • 3

    糾正凝血功能不全，肌肉注射維生素k1、維生素k3、凝血酶原和止血劑。

  • 4

    術前兩日開始應用抗生素(新霉素、頭孢菌素)、防止肝內感染和壞死。

  • 5

    術前應行雙側腎功能檢查。

  • 6

    有條件時術前作脾門血管造影，如疑有靜脈血栓形成，即不能施行分流術。

  • 7

    鈉潴留對肝硬變患者不利，術前應限制鈉的攝入，肝硬變患者對醛固酮的反應性增高，故術前可給予安體舒通。

脾腎靜脈分流術手術過程

  • 1

    體位　仰臥位，左腰部墊高30°。

  • 2

    切口　一般可采用左上腹斜切口，自左側第9肋弓斜向內下方，止于臍上兩橫指處，盡量勿將切口延過中線，以免損傷已有一定分流作用的曲張的臍上腹壁靜脈。如脾巨大、顯露困難，則可采用左上腹l形切口，操作更為方便[圖1⑴]。

  • 3

    探查　切開腹腔，首先進行仔細檢查(包括肝、脾、腎及脾靜脈的情況)，如有壞死后性肝硬變、肝極度萎縮，或脾靜脈、門靜脈有血栓形成等情況，則應放棄分流手術。如脾與膈肌緊密粘連，影響顯露時，則可考慮開胸，便于分離膈面粘連，并妥善止血。

  • 4

    測壓　在切除脾臟以前先測定門靜脈壓力。用一根下端連接針頭的腦壓測定管，頂端連上一段膠管，管腔充滿生理鹽水，并排盡空氣，再將皮管夾住，將針頭刺入大網膜的一支靜脈中，固定好針頭，開放測定管頂的止血鉗，待管內水柱升降穩定后，水柱高度的數值加上測定管下端0線至腰椎前緣的距離，即為門靜脈壓力。

  • 5

    切除脾臟　步驟同脾切除術。在切脾過程中，當脾被托出腹腔切口后，先用心耳鉗(satinsky)在遠離脾門約5～6cm處夾住脾蒂和胰尾，再將脾臟在緊靠脾門處切除[圖1⑵]。

  • 6

    分離脾靜脈、切除胰尾　由于有心耳鉗的控制，脾靜脈腔內呈無血狀態，可以仔細地從胰尾組織中分離出脾靜脈，并把從胰腺注入脾靜脈的小分支一一結扎、切斷。如脾靜脈太強，應盡量向主干分離至少3cm。為便于吻合，應將鉗夾過的胰尾切除。此時，先在已分離出的脾靜脈主干上夾一直角止血夾(blalock鉗)，然后撤去心耳鉗。在心耳鉗鉗夾處近端0.5cm的胰尾上縫一排間斷褥式縫合，并在鉗夾處切除胰尾遠段，胰腺管用絲線8形縫扎。最后，把胰尾殘端包膜用絲線間斷縫合[圖1⑶]。

  • 7

    分離左腎靜脈　助手將鉗夾脾靜脈的止血夾端及胰尾殘端用紗布保護，并拉向上方。另一助手用大深彎溝把結腸脾曲向下拉開，在腎門內側捫到腎動脈搏動處稍下方，切開后腹膜并推開脂肪組織，即可見到呈灰藍色的腎靜脈。分離出長約3～4cm、周徑約2/3(后壁1/3不必分離)的一段靜脈，并將其外膜剪除[圖1⑷]。如精索內(卵巢)靜脈有礙吻合，應予結扎、切斷。

  • 8

    吻合　將脾靜脈移向左腎靜脈，在腎靜脈前壁上夾一心耳鉗(或肺動脈鉗)，剪去一片相當于脾靜脈口徑的梭形管壁[圖1⑸]，用3-0細絲線在脾靜脈和腎靜脈切口前緣各縫一針牽引線拉開。

  • 9

    先縫合吻合口后壁，用無損傷針連3-0絲線，涂以液體石蠟后，自吻合口左側向右側作吻合口后壁連續外翻褥式縫合。縫針開始在腎靜脈切口左角自外向內穿入，然后在脾靜脈左角自內向外穿出，再從脾靜脈自外向內穿入，經腎靜脈自內向外穿出，拉緊縫線。用同樣方法連續縫至右角，縫線的針距及邊距各約2mm。最后，術者用兩手手指輕輕平行牽引，把縫線兩端拉緊，并將兩端線頭用蚊式止血鉗夾住暫作牽引[圖1⑹～⑻]。

  • 10

    縫合前壁時，換另一無損傷針線先從左角脾靜脈外面穿入，由腎靜脈內面穿出，再從腎靜脈縫回，形成u形縫合。打結后，將其短線頭與后壁線頭打結，長線頭繼續行前壁連續外翻褥式縫合。縫至前壁一半時，應放松止血夾一次，將脾靜脈內可能形成的血凝塊沖出[圖1⑼]。繼續完成前壁另一半縫合，并把線頭與后壁右端線頭打結。先放松腎靜脈壁上的心耳鉗，再放松脾靜脈上的止血夾。若有少量針孔滲血，可用溫鹽水紗布壓迫止血;如發現有較大的漏血孔，則需間斷縫補1～2針即可止血。縫合完畢后，應再次測定門靜脈壓力，以便與吻合前對照。

  • 11

    引流、縫合　仔細檢查吻合口、胰尾殘端及膈面有無滲血情況。在膈面后方及脾窩處后腹膜常有滲血，凡有可見的出血點，均應縫扎止血。在左膈下置軟膠管及2～3mm直徑的塑料管各一根，胰尾殘端附近置一香煙式引流，均自左肋緣下另作小切口引出。最后，逐層縫合腹壁切口。

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