術(shù)后并發(fā)癥

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術(shù)后護(hù)理

　　1.低心排出量的處理　正常心排血指數(shù)是2.5～4.4l/m2體表面積。低排的診斷不能依據(jù)單一的體征或癥狀，而應(yīng)依據(jù)病人的全面情況進(jìn)行判斷。其診斷依據(jù)如下：①煩躁不安、憂(yōu)慮或淡漠;②周?chē)}搏細(xì)而速;③皮膚冷濕，甲床紫紺;④尿少，成人每小時(shí)尿量少于30ml;⑤低血氧癥;⑥血壓多偏低，但低排時(shí)也可以血壓正常或偏高;⑦心排血指數(shù)<2.5l/m 2。處理低排要針對(duì)原因，尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防。

　　⑴低血容量：①停止體外循環(huán)前應(yīng)盡可能將機(jī)器血輸入體內(nèi)，即停機(jī)前要求適當(dāng)正平衡;停機(jī)后要將機(jī)內(nèi)余血緩慢輸入。一般要求平均動(dòng)脈壓達(dá)8～8.66kpa(60～80mmhg)，中心靜脈壓2～2.67kpa(15～20mmhg)。②停止機(jī)器余血輸入后，立即開(kāi)始輸入庫(kù)存血，輸入的速度及量應(yīng)依據(jù)血液動(dòng)力學(xué)變化，排尿速度，平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓進(jìn)行調(diào)整。但要避免輸入血或液體過(guò)多、過(guò)快，以免心臟過(guò)度負(fù)荷或發(fā)生肺水腫。有些病人應(yīng)進(jìn)行左房測(cè)壓對(duì)輸血進(jìn)行指導(dǎo)。③體外循環(huán)剛終止時(shí)，尿流常很快。這時(shí)血容量變化較快，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)、靜脈壓和左房壓的變化，并可定期查細(xì)胞壓積和血色素，以指導(dǎo)輸血速度和量。

　　⑵心功能不全的處理：體外循環(huán)手術(shù)后低心排血量的病人常有周?chē)茏枇υ黾印?yīng)用血管擴(kuò)張藥常可改善心臟功能，減輕心臟前后負(fù)荷。低排嚴(yán)重者可在用血管擴(kuò)張藥的同時(shí)使用正性藥物，既可強(qiáng)心，又可減輕心臟負(fù)荷，如應(yīng)用硝普鈉0.5～5μg/kg ·min，對(duì)減輕前后負(fù)荷有較好的效應(yīng)。需要強(qiáng)調(diào)的是血壓低不是應(yīng)用硝普鈉的禁忌證，在應(yīng)用硝普鈉的同時(shí)加用多巴胺2～10μg/kg·min，既可減輕心臟的前后負(fù)荷，增加心排出量，又可改善心、腎的血液供應(yīng)，升高血壓、降低周?chē)枇Γ纳莆⒀h(huán)，常可使循環(huán)逐漸穩(wěn)定。但調(diào)整兩種藥達(dá)到合適的輸入速度需要一段平衡過(guò)程。心臟復(fù)蘇后不要急于終止體外循環(huán)，應(yīng)給予一定時(shí)限的輔助循環(huán)，有助于心臟功能的恢復(fù)，對(duì)于預(yù)防低排將起一定作用;即使在停止體外循環(huán)后，如病人發(fā)生心功能不全，可再度進(jìn)行體外循環(huán)輔助心臟排血，有利心功能的恢復(fù)，常起著治療低排的作用。嚴(yán)重的病人用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏常可明顯改善。

　　⑶心包堵塞的處理：心包堵塞的處理關(guān)鍵是及時(shí)確診、迅速處理，猶豫不決常導(dǎo)致災(zāi)難性的結(jié)果。有如下幾點(diǎn)時(shí)應(yīng)考慮有心包堵塞的可能性：①臨床沒(méi)有心功能不全的其他因素(如心肌保護(hù)欠佳，畸形或病變糾正不徹底，血流量不足等)，然而表現(xiàn)低排，對(duì)正性藥反應(yīng)不佳者;②胸管引流出血量偏多，或引流量特別少;③胸管引流量突然減少或出現(xiàn)凝血塊;④頸靜脈怒張，靜脈壓升高;⑤動(dòng)脈壓下降，脈壓差變窄，用正性藥不改善者。一旦確診，應(yīng)緊急送進(jìn)手術(shù)室，手術(shù)清除血塊、積血并徹底止血，如情況緊爭(zhēng)，可于病室內(nèi)將切口下段打開(kāi)，用戴有消毒手套的手指伸入心包內(nèi)，即有血涌出或有血塊排出，病情頓時(shí)改善，然后急送手術(shù)室，進(jìn)行徹底處理。要注意心包堵塞可發(fā)生于手術(shù)后3日內(nèi)，而且此后仍可發(fā)生遲延性的心包堵塞。

　　2.心律紊亂的處理　體外循環(huán)術(shù)后心律紊亂最主要的原因是低鉀。因此，防止低鉀是預(yù)防心律紊亂的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前應(yīng)充分糾正體內(nèi)鉀缺失，術(shù)中要按常規(guī)給鉀，術(shù)后要依據(jù)尿量及血鉀測(cè)定結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)鉀。

　　⑴室上性心動(dòng)過(guò)速的處理：①異搏定5～10mg靜注，為目前首選藥物。②心得安10mg口服或氨酰心安25mg口服。③甲氧胺5～10mg靜注或10～20mg肌注。④興奮迷走神經(jīng)藥，如新斯的明0.5～1.0mg肌注。⑤苯妥英鈉100mg靜注。⑥氯化鉀可用0.4%～0.6%靜點(diǎn)。⑦毛地黃類(lèi)：西地蘭0.4～0.8mg靜注(未曾用過(guò)者)，每2小時(shí)后再靜注0.1～0.2mg，24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)1.2mg。⑧同步直流電復(fù)律：各種不同藥物無(wú)效者可用此法，但毛地黃中毒者不宜用。⑨心房起搏超速抑制，用高于其頻率的速率起搏，20秒后突然停止起搏常可轉(zhuǎn)為竇性心律。

　　⑵房顫：西地蘭或狄戈辛靜注，亦可用電復(fù)律或超速起搏方法。

　　⑶房撲：可用異搏定，β受體阻滯劑或洋地黃制劑及起搏超速法。

　　⑷室性早搏：偶發(fā)室性早搏可不必處理。反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，可用利多卡因50～100mg靜注或1～3mg/kg·min靜滴，如系毛地黃中毒所致可以用苯妥英鈉50～100mg靜注或靜點(diǎn)。

　　⑸室速：①利多卡因靜注，如反復(fù)出現(xiàn)可1～3mg/kg·min，靜脈點(diǎn)滴。②電復(fù)律。

　　3.酸堿與電解質(zhì)平衡失調(diào)的處理：常見(jiàn)酸堿平衡失調(diào)是代謝性酸中毒。堿缺失>3mmol/l，ph<7.35，paco2<4.0kpa(30mmhg)就應(yīng)糾正。計(jì)算公式如下：

　　總細(xì)胞外堿缺失=堿缺失mmol數(shù)×0.3×體重

　　用5%nahco3補(bǔ)充1/2總堿缺失量。半小時(shí)后復(fù)查血?dú)夂鬀Q定進(jìn)一步糾正的用量。

　　體外循環(huán)術(shù)后最嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂是低鉀，尤其術(shù)前長(zhǎng)期用利尿藥的病人，其總體鉀常是低的，盡管血清鉀測(cè)定可以正常，但心肌細(xì)胞內(nèi)鉀可能偏低。因此，保持鉀的平衡要開(kāi)始于術(shù)前強(qiáng)有力的補(bǔ)鉀，體外循環(huán)術(shù)中要以1～2mmol/kg/小時(shí)補(bǔ)充，終止體外循環(huán)后要根據(jù)尿量補(bǔ)鉀，每排出500ml尿要補(bǔ)氯化鉀0.7g～1.0g，力求血清鉀保持在4～5mmol/l。

　　低鈣常可導(dǎo)致心肌功能不全，如輸庫(kù)血量較大均應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈣。

　　4.防止液體過(guò)度負(fù)荷　由于血液稀釋法的應(yīng)用，或術(shù)前存在一定的心功能障礙，體外循環(huán)結(jié)束后，體內(nèi)有一定的水潴留。因此，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)保持液體負(fù)平衡，特別是心功能不全時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)格控制水和鈉的輸入。體外循環(huán)結(jié)束后常自然利尿，如利尿不理想，應(yīng)考慮是否有心臟功能或腎臟功能不佳，或膠體滲透壓不夠。除針對(duì)原因進(jìn)行處理外，還可應(yīng)用利尿劑如速尿靜注。但需注意利尿與血容量的關(guān)系，及利尿與低鉀的關(guān)系，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行離子監(jiān)測(cè)，使能保持動(dòng)態(tài)平衡。

　　5.出血的處理　體外循環(huán)術(shù)后出血有一定的發(fā)生率，關(guān)鍵在于預(yù)防，即手術(shù)中，尤其體外循環(huán)終止后，要耐心細(xì)致地徹底止血。術(shù)后滲血多的處理是：①等量補(bǔ)充新鮮血液;②輸入干凍血漿;③輸入血小板;④適當(dāng)使用止血?jiǎng)５绯鲅^猛，特別是在動(dòng)態(tài)觀察中沒(méi)有減少趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在病人尚未發(fā)生休克前送手術(shù)室進(jìn)行止血。

　　6.輔助呼吸　體外循環(huán)術(shù)后，如循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)出血可能性，無(wú)嚴(yán)重離子紊亂致心律紊亂，無(wú)肺部并發(fā)癥，自主呼吸交換量充足，呼吸頻率合適(30次/分以下)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，且病人已清醒，可以在手術(shù)室內(nèi)拔管。但如病人系重癥心臟病，或以上情況有一定異常，則需要人工呼吸，保證充分氣體交換，以減輕心臟負(fù)荷，有利術(shù)后恢復(fù)。一般術(shù)后進(jìn)行6～12小時(shí)的人工呼吸很有幫助。在應(yīng)用人工呼吸器時(shí)，要在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行數(shù)次血?dú)夥治觯瑩?jù)以調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。當(dāng)確定合適于該病人的參數(shù)后，血?dú)夥治隹筛臑?～6小時(shí)一次，或每日兩次。要注意呼吸道管理，保證通暢，保證氣體交換充分;定期吸引分泌物，預(yù)防感染;如同步不理想，可消去自主呼吸，保證交換充足，減輕病人負(fù)荷。要正確掌握停機(jī)需要的條件：①神志清楚，有定向力;②循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重心律紊亂;③自主呼吸頻率不超過(guò)30次/分，交換量充足;④血?dú)夥治稣?⑤無(wú)出血可能性。還需按呼吸機(jī)應(yīng)用的常規(guī)程序進(jìn)行，停機(jī)前使用間斷強(qiáng)制通氣(imv)進(jìn)行過(guò)渡，逐漸減少imv的次數(shù)，最后停機(jī)，停機(jī)后1小時(shí)再測(cè)血?dú)鈶?yīng)在正常范圍，才證明停機(jī)是合宜的。

　　7.預(yù)防感染　預(yù)防感染應(yīng)始于術(shù)前，嚴(yán)于術(shù)中，繼于術(shù)后。術(shù)前需用預(yù)防量抗生素，可于術(shù)前2～3日開(kāi)始，但重要的是手術(shù)當(dāng)日的術(shù)前用藥時(shí)也要給夠大劑量的抗生素，保證術(shù)中有一定血藥濃度，術(shù)中一切操作，包括各種通道的建立均需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程;術(shù)中可于機(jī)器內(nèi)加一定量的抗生素，體外循環(huán)終止后立即再給一個(gè)劑量抗生素，隨后定期應(yīng)用。所有輸液輸血通道均應(yīng)保持無(wú)菌狀態(tài)，防止發(fā)生污染。

　　8.防止高溫　手術(shù)當(dāng)天易發(fā)生低溫后的反跳。因此，體溫達(dá)36.5℃時(shí)就應(yīng)開(kāi)始物理降溫，一般多能防止術(shù)后高熱的發(fā)生;如體溫高達(dá)38℃，則除物理降溫外可加用冬眠藥物或解熱藥灌腸，使體溫降到正常范圍。

　　9.抗凝治療　術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始口服華法令(warfarin)一般為2～10mg/d，以后按所測(cè)的凝血酶原時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，直至穩(wěn)定后才將抗凝劑固定在一定的每日用量范圍內(nèi)。但凝血酶原測(cè)定時(shí)間應(yīng)將間隔日數(shù)逐漸拉開(kāi)，最后可以1～2個(gè)月測(cè)定一次。需要注意的是許多藥物，如抗風(fēng)濕藥、抗心律失常藥以及巴比妥類(lèi)藥等的長(zhǎng)期服用均對(duì)抗凝治療有干擾，應(yīng)告訴病人。

　　10.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)　術(shù)后病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(icu)中進(jìn)行監(jiān)護(hù)。需要監(jiān)測(cè)心電、心率、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓;重癥病人要作左房壓，甚至作心排出量的監(jiān)測(cè)。循環(huán)穩(wěn)定的病人應(yīng)15分鐘記錄一次，重危病人5分鐘記錄一次。尿量及胸引流管的引流量每小時(shí)記錄一次。血?dú)夥治觥⒀邂洝⒀丶凹?xì)胞壓積要根據(jù)需要定時(shí)測(cè)定。監(jiān)護(hù)工作人員應(yīng)善于觀察病情發(fā)展動(dòng)態(tài)，對(duì)于發(fā)展趨勢(shì)要隨時(shí)分析，不要等待出現(xiàn)明顯異常才加以注意。

　　11.術(shù)后有傳導(dǎo)阻滯或心律較慢時(shí)加用小劑量異丙腎上腺素或心臟起搏。

　　12.有肺動(dòng)脈高壓者，應(yīng)用硝普鈉治療。