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乳癌擴(kuò)大根治術(shù)

乳癌擴(kuò)大根治術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

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乳癌擴(kuò)大根治術(shù)手術(shù)過程

  • 1

    體位 仰臥位,患側(cè)上肢外展90°并固定在手術(shù)臺的肢架上,注意不要過伸,防止臂叢神經(jīng)麻痹,并以軟枕將胸部墊高5cm左右。

  • 2

    切口及分離皮瓣 一般采用喙突到臍方向的縱行梭形切口,上端在胸大肌外緣鎖骨之間的中點(diǎn),下端到肋弓下2~橫指,以顯露腹直肌前鞘。切口應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置作用相應(yīng)的變化。切緣距腫瘤為3橫指[圖1-1]。注意在消毒前先用龍膽紫藥液自我上至內(nèi)下畫一梭形切口線。

  • 3

    先作外緣切口,再作內(nèi)緣,切至皮下組織后,以止血鉗夾住少許皮下組織,每隔3cm夾鉗一把,左手提起止血鉗,并以手指從外側(cè)頂起皮膚使其呈水平拉緊,右手持闊面刀削切皮下脂肪組織,緊貼皮膚向周圍作潛行切削,邊切邊止血。內(nèi)側(cè)皮瓣分離至胸骨中線,外側(cè)分離至背闊肌前緣,上至鎖骨,下至腹直肌前鞘,分完一側(cè)皮瓣后用熱鹽水紗布墊壓迫止血,如遇較大出血點(diǎn),應(yīng)予結(jié)扎或電灼。亦可用低電壓電刀切削皮下脂肪組織,形成皮瓣,這樣邊切邊止血,可大大減少術(shù)中失血。

  • 4

    分離皮瓣后,需辨認(rèn)出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊肌、三角肌、頭靜脈等組織,然后用消毒巾保護(hù)切口。

  • 5

    切斷胸大肌 在胸大肌淺面覆蓋有腋筋膜和脂肪組織。分離后,在胸大肌和三角肌的肌間溝內(nèi)找到頭靜脈,應(yīng)妥加保護(hù)以免損傷。在胸大肌外緣切開腋筋膜,再用左手示指從胸大肌外緣鈍性向內(nèi)側(cè)分離,直至靠近頭靜脈的胸大肌鎖骨部分。保留少許肌纖維,以保護(hù)頭靜脈。再將胸大肌腱分離到肱骨大結(jié)節(jié)嵴處,用電刀徐徐切斷該肌肌腱,在出血點(diǎn)處電灼或縫扎止血。用示指緊貼鎖骨下緣繼續(xù)分離胸大肌與鎖骨、胸骨聯(lián)接部分,用電刀切割和縫扎止血。并切斷縫扎自深部進(jìn)入肌肉的胸肩峰動、靜脈及神經(jīng)分支。

  • 6

    切斷胸小肌 先將胸大肌翻轉(zhuǎn)向下,顯露被喙鎖胸筋膜包繞的胸小肌,在胸小肌下緣用止血鉗挑開此筋膜,用左手示指伸入胸小肌后方,緊貼胸小肌后面分離至肩胛骨喙突處止點(diǎn),并將手指墊在后面以保護(hù)腋窩大血管。在靠近止點(diǎn)處鉗夾、切斷、縫扎止血。然后將胸小肌向下翻轉(zhuǎn)、切斷、結(jié)扎供應(yīng)該肌肉的胸外側(cè)血管和神經(jīng)。

  • 7

    解剖腋靜脈和清除腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織 將已切斷的胸大肌、胸小肌一起向下牽拉,即可顯露出鎖骨下區(qū)的喙鎖胸筋膜(這層筋膜較厚而清晰)和腋窩的脂肪組織。此時(shí)手指觸得腋動脈的搏動。在動脈的外上方為臂叢,內(nèi)下方為腋靜脈。由腋血管開始解剖。這一步驟是整個手術(shù)的關(guān)鍵,操作要特別仔細(xì)。腋靜脈開始于大圓肌下緣,止于鎖骨下緣與鎖骨下靜脈連接,有腋鞘將腋動脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)包繞。

  • 8

    乳房的淋巴液經(jīng)多種途徑引流,匯集到腋窩部的腋靜脈周圍淋巴結(jié),再至鎖骨下、鎖骨上淋巴結(jié),然后進(jìn)入胸導(dǎo)管。

  • 9

    先小心提起腋靜脈鞘,剪開后,仔細(xì)解剖腋靜脈,輕輕分離其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織,并從胸壁上分離下來。再將腋靜脈下方的腋動脈和腋靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷,再用細(xì)絲線結(jié)扎。這些血管分支,有胸短靜脈、胸外側(cè)動脈、胸長靜脈、肩胛下靜脈、胸外側(cè)靜脈和肩胛下動脈等[圖5-1]。當(dāng)腋窩、鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織被清除后,即可見到與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)和與胸外側(cè)血管伴行的胸長神經(jīng),應(yīng)避免損傷。繼續(xù)向后外側(cè)方向解剖分離,可見到肩胛下肌、大]圓肌、背闊肌。注意在腋窩內(nèi)緊靠腋靜脈排列的淋巴結(jié),如粘連甚緊,分離時(shí)最易損傷該靜脈。如遇明顯擴(kuò)大的淋巴管,應(yīng)予結(jié)扎,防止手術(shù)后發(fā)生淋巴瘺。對脂肪塊不應(yīng)用力牽拉,鐵損傷胸壁外側(cè)的胸背神經(jīng)和胸長神經(jīng),以免術(shù)后前鋸肌和背闊肌萎縮。

  • 10

    切除乳房 腋窩淋巴結(jié)和脂肪組織清除后,填以熱鹽水紗布墊。然后將胸大、小肌向外下方牽引,術(shù)者用銳刀或電刀切斷此二肌在胸骨和肋骨面的附著點(diǎn),邊發(fā)邊結(jié)扎止血;腋窩的脂肪和淋巴結(jié)連同部分腹直肌前鞘從胸前壁整塊切除。

  • 11

    切除乳房后,用溫鹽水紗布墊熱敷創(chuàng)面,仔細(xì)止血,必要時(shí)用電凝止血。再用含噻替哌10~20mg的溫生理鹽不沖洗,準(zhǔn)備縫合。

  • 12

    引流、縫合 在腋窩下方戳一小口,用一軟膠皮管放入腋窩處引流,然后加幾針減張縫線再用細(xì)絲線自上、下角向中間作間斷縫合或連續(xù)縫合。引流管在皮膚上固定1針[圖7]。如果縫合有困難,需要植皮。可取同側(cè)股內(nèi)側(cè)中厚皮片加以植皮。在腋窩處及腹直肌上端添加細(xì)軟碎紗布填塞,外加敷料壓迫包扎。

  • 13

    切除第2~4肋軟骨 將內(nèi)側(cè)皮瓣提起,在患側(cè)胸骨旁的第2~4肋軟骨骨膜中央各作一橫行切口,長約3cm,距胸骨緣約0.5cm,再在骨膜切口兩端縱行切開,以骨膜剝離器分離軟骨膜,要謹(jǐn)慎小心,以防損傷胸膜。將軟骨膜分離后,顯露肋軟骨,用肋骨剪切除第2~4肋軟骨各長約3cm。

  • 14

    切除胸廓內(nèi)血管、脂肪及淋巴結(jié) 于胸骨旁第1肋骨下緣至第5肋骨上緣,縱行切開肋間肌及肋軟骨內(nèi)側(cè)軟骨膜。注意防止切透胸膜。先切一小口,然后用止血鉗逐漸分離,將其挑起后切開。切開后牽開胸膜外的胸內(nèi)筋膜及軟骨膜,之后可顯露出胸廓內(nèi)動、靜脈,將此段血管雙重結(jié)扎,與其周圍的脂肪組織及淋巴結(jié)一并切除,注意勿損傷胸膜[圖1-3]。一旦胸膜被撕破時(shí),應(yīng)用附近軟組織如肋間覆蓋于撕破處并縫合。然后用濕紗布加蓋片刻。再用噻替哌溶液沖洗,徹底止血,放置引流,縫合皮膚及壓力包扎傷口。

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