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神經束膜縫合術

神經束膜縫合術術前準備

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手術設計擬行束間神經束移植術者，術前準備供區的皮膚。可以用作移植的皮神經有腓腸神經(可供移植長度為25～40cm)、橈神經淺支(可供20～25cm)、上臂內側皮神經、前臂內側皮神經(可供20～28cm)。隱神經、股外側皮神經，股后側皮神經、肋間神經等。其中最常用的移植神經是腓腸神經，因其易于顯露，分支少，切取后遺留的麻木區小，而且不在持重區，其次為橈淺神經。

神經束膜縫合術手術過程

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顯露及游離　在空氣止血帶充氣后，按周圍神經顯露途徑，顯露損傷的神經。一般從兩端的正常組織開始，沿神經干逐漸向斷端分離，直至兩斷端完全游離。神經斷端游離的長度，以兩端神經能對合為宜。
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切除神經瘤　切除神經瘤的方法與神經外膜縫合相同。切除神經瘤后，將兩斷端的外膜環狀切除5～10mm，使神經束裸露[圖1⑴]。另一種方法是將接近神經瘤的正常外膜縱行切開并環狀切除約5～10mm，再將正常的神經束分成4～6個束或束組，然后沿神經束或束組向斷端分離，直到接近瘢痕組織或神經瘤時切斷，露出正常神經束的斷面，并使這些斷面處在不同的平面上[圖1⑵]。
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對合神經束　理論上應將兩斷端的運動神經束和感覺神經束正確辨認，對應縫合，則效果良好。區分運動神經束與感覺神經束的方法雖然很多，但簡單實用的方法很少，臨床上采用的方法有：
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⑴參考Sunderland不同神經斷面的神經束分布圖，將兩斷端的運動束和感覺束分別對合。
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⑵用生理電刺激遠端各神經束或束組，凡引起遠側肌肉收縮的，為運動神經束，沒有反應的，為感覺神經束。同樣刺激近端各種神經束或束組，凡引起病人疼痛的，為感覺神經束;反之，則為運動束。
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⑶先對合兩斷端的營養血管及神經系膜，然后再根據神經束或束組的大小，形態及位置，分別對合。
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檢查完畢后，將兩端的感覺束和運動束分別對合在一起，準備縫合。
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止血　松開止血帶，徹底止血，特別注意神經斷端的止血。
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縫合　對合神經表面的營養血管后在距斷端約20mm外膜的0°及180°處，用7/0無損傷針線各縫合1針，拉攏打結[圖1⑶]，拉攏程度以神經束斷面剛剛接觸為度。此時如有神經束斷端對合不良，可再將修整對合。外膜縫合2針的目的，一是減少神經斷端的張力，二是防止斷端扭轉，使神經束能準確對合。用9-0或11-0無損傷針線，縫合較粗的神經束或束組，縫針只穿過束膜，切勿太深，以免穿入神經纖維[圖1⑷]。束組縫合時只縫合神經束周圍的結締組織[圖1⑸]。每根神經束縫1～3針，束組可再加縫1～2針。縫線不可過密，打結不可太緊，以免神經束卷曲。一般先縫合斷端中央的神經束，再縫合接近外膜的神經束。當大部分神經束縫好后，可用鑷尖將一些細小的神經束對合，稍等片刻，組織液凝固后，可使其粘合，而不需縫合。調轉外膜牽引線，將神經斷端翻轉180°，縫合后側的神經束。檢查神經束對合滿意后，可以拆除外膜牽引線[圖1⑹]，假如神經斷端有張力，也可保留牽引線。

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