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食管肌層切開術(shù)

食管肌層切開術(shù)術(shù)前準備

  • 1

    ①糾正水電解質(zhì)紊亂。

  • 2

    ②充分治療肺部并發(fā)癥,待急性期消退。

  • 3

    ③有嚴重潴留性食管炎時,粘膜及粘膜下層組織脆弱,易造成穿孔,需經(jīng)3~4周內(nèi)科治療,食管鏡檢查見粘膜愈合后再考慮手術(shù)。

  • 4

    ④手術(shù)前3d給甲硝唑0.2g,每日3次口服,清潔食管。

  • 5

    ⑤手術(shù)前1d晚睡前及術(shù)日晨置一無側(cè)孔胃管,清潔食管內(nèi)積存食物、殘渣及分泌物,并保留胃管,以減少麻醉誘導時誤吸的危險。

  • 6

    ⑥術(shù)前一天晚睡前,肌注鎮(zhèn)靜劑。

食管肌層切開術(shù)手術(shù)過程

  • 1

    切口的選擇:

  • 2

    食管肌層切開術(shù)的進入途徑,有經(jīng)胸入路和經(jīng)腹入路兩種,有時經(jīng)胸入路較好,有時經(jīng)腹入路兩種,有時兩者皆宜。正確地選擇切口對手術(shù)的成功非常的重要。

  • 3

    ①經(jīng)胸入路:經(jīng)胸切口對暴露賁門比腹部切口好,切開及剝離肌層比較容易而且充分,可作范圍長的肌切開術(shù),肌層的上段切口不受限制,損傷粘膜的機會少,尤其對食管下端顏痕組織多而脆弱者,膈食管裂孔不受損傷,可避免術(shù)后膈疝的發(fā)生,而且可更廣泛地選擇合適的抗返流技術(shù),同時還可對合并的疾病如食管平滑肌瘤、憩室及癌等施行手術(shù)治療。

  • 4

    ②經(jīng)腹入路:腹部切口有操作簡單、損傷小和術(shù)后恢復快等優(yōu)點,對老年和體弱和病人經(jīng)腹部途徑危險性小,操作也較快,還可對腹部進行檢查,如有病變可一并施行手術(shù)治療。缺點是暴露問題尤其結(jié)肥胖的病人。需要在賁門區(qū)進行廣泛解剖不能提供足夠的視野,由于肌層的上段切口受到限制,不得不進行賁門部的解剖,賁門結(jié)構(gòu)受到破壞,可能發(fā)生返流,因此必須考慮行Nissen胃底折疊術(shù)抗返流,然而在失弛緩癥食管蠕動缺乏的情況下,全胃底折疊術(shù)所形成的阻塞又太過分了。

  • 5

    手術(shù)方法

  • 6

    ①經(jīng)胸入路食管肌層切開術(shù):手術(shù)經(jīng)第7或8肋間后外側(cè)進胸,將肺推向前上方,切斷下肺韌帶直至下肺靜脈,縱行切開縱隔胸膜,小心保護迷走神經(jīng),近端抵達主動脈弓,遠端達膈肌,暴露并游離出食管并繞以紗帶提起。將腹段食管和胃食管接合部一小段拉入胸內(nèi),一般不需切開裂孔。也有少數(shù)不能將胃食管接合部位拉入胸貌合神離的,可在裂孔前外側(cè)部做一小切口,但在做完肌層切開后,必須縫合關(guān)閉,避免腹腔內(nèi)容物疝入胸腔。以左手握住食管,在左右迷走神經(jīng)之間縱行切開食管肌層一小口,一直到達粘膜下層,然后以鈍頭鉗向上和向下做鈍性分離,以此處延長肌層切口,近端應超過狹窄段食管2cm,遠端至食管胃接合部并向胃壁延伸,最長不超過1cm,數(shù)毫米即可。在食管胃連接處有一橫行小靜脈,以此作標記,切口不得起越此靜脈,否則將并發(fā)返流。肌層切開完成后,將切開肌緣向兩側(cè)游離,達到食管周一半或更多一點,游離完畢食管粘膜能從切開處自然膨出,這樣就減少了術(shù)后由于瘢痕形成,使切開的肌層重新愈著在一起的可能。也有的作者主張將游離的肌瓣切除一條。操作過程中要始終注意保護迷走神經(jīng)和避免切破粘膜,發(fā)生穿孔。當肌層切開游離后經(jīng)胃管注氣,檢測是否粘膜破損,經(jīng)證實無漏口存在后,仔細止血,即使有小出血點也應充分止血,以免血塊機化收縮引起狹窄。完成上述操作后將食管放回縱隔內(nèi),使食管胃接合部恢復到正常的腹腔位置。縱隔胸膜間斷縫合,常規(guī)置閉式引流管,關(guān)閉胸腔。

  • 7

    ②經(jīng)腹食管肌層切術(shù):取上腹劍突和臍間縱行正中切口或左正中旁切口,切斷三角韌帶,將肝左葉向右下方推開,暴露賁門部和膈裂孔。切開覆蓋食管腹段的腹膜,游離出食管,在食管遠端繞以紗帶并向下牽拉,暴露迷走神經(jīng)之間切開食管肌層,方法與經(jīng)胸食管肌層,方法與經(jīng)胸食管肌層切開術(shù)大致相同。由于食管位置深,顯露欠佳,如需向食管近端延伸,切開肌層較長一段時更為困難。

  • 8

    ③經(jīng)胸食管肌層切開術(shù)同進行抗返流手術(shù):從食管肌層切開術(shù)完成后,以繞食管的紗帶向上拉,使食管從后縱隔提出,切斷胃食管接合部的裂孔附著處,膈食管膜前反折,腹膜后脂肪及腹腔,游離胃食管接合部至膈肌的附著點,切斷并結(jié)扎胃左動脈上升支及膈下動脈的分支。至此整個胃食管接合部及部分胃底即可提入胸腔,切除胃食管接合部的脂肪墊。

  • 9

    建立MarkⅣ抗返流手術(shù):牽開裂孔的前部顯露出膈肌右腳的腱部,在食管后方經(jīng)裂孔用粗絲線縫合4針,暫不打結(jié),食管的遠端5cm部分以胃底包繞2/3周徑,以間斷褥端式將胃底分為先后兩排固定在距胃食管接合部2cm和5cm處,當?shù)?排線結(jié)扎后,線不剪除,自膈腱部兩側(cè)從腹腔內(nèi)面向胸腔面穿出,將抗返流機制置于膈下,收縮兩針縫線并結(jié)扎。最后結(jié)扎4針膈腳縫線,裂孔部要留有能順利通過一指寬度的間隙,置閉式引流管后逐層關(guān)胸。

  • 10

    ④經(jīng)腹食管肌層切開術(shù)同時加抗返流術(shù):在完成食管肌層切開術(shù)之后,將膈肌右腳在食管后方以粗絲線縫合3~4針。

  • 11

    完全胃底包繞術(shù):即胃底經(jīng)食管遠端作折疊,并作360°包繞,僅限于食管遠端3cm。在完成包繞后的胃底隧道寬度要合適,不能太松也不能太緊,太松無抗返流作用,太緊會造成阻塞,以能夠容納一50F擴張器或一指順利通過為準。

  • 12

    不完全胃底包繞術(shù):將胃底折疊,包繞下端2/3周,長度為5cm。具體作法是將胃的前后壁固定在食管右側(cè)壁上,此處恰好是食管肌層未損傷部分。

  • 13

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