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外傷眼的玻璃體手術(shù)-注意事項-手術(shù)須知-大眾養(yǎng)生網(wǎng)

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外傷眼的玻璃體手術(shù)

注意事項

　　【手術(shù)時機(jī)的選擇】

　　1.非穿通性外傷

　　⑴嚴(yán)重的玻璃體出血，嚴(yán)密觀察1.5～3個月，如無增殖病變及視網(wǎng)膜牽引玻璃體出血難以吸收者，3個月后可考慮手術(shù)。

　　⑵屈光間質(zhì)混濁，b超發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜或黃斑牽引或視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)立即行玻璃體手術(shù)。

　　⑶屈光間質(zhì)混濁部分吸收，后極部眼底可見，周邊網(wǎng)膜有移動牽引但張力不大，可嚴(yán)密觀察至3～6個月手術(shù)。

　　2.穿通性眼外傷

　　⑴角鞏膜緣型傷或眼球貫通傷伴玻璃體出血者，立即修復(fù)前部傷口，2周后考慮玻璃體手術(shù)。

　　⑵外傷性眼內(nèi)炎，立即行玻璃體切割術(shù)。

　　⑶球內(nèi)異物傷，無明顯眼內(nèi)炎。如為扁平部傷口，異物為磁性，可從原傷口吸出;如為非磁性異物，可先關(guān)閉傷口，2周后行玻璃體手術(shù)取出異物。

　　【操作要點】

　　1.選擇扁平部鞏膜切口時要避開外傷瘢痕處鞏膜，尤其是放灌注針頭時更應(yīng)注意。

　　2.有睫狀膜形成或前節(jié)紊亂的無晶狀體眼應(yīng)選用6mm灌注針頭。

　　3.環(huán)扎帶應(yīng)放置在赤道前1～2mm。

　　4.嚴(yán)重的玻璃體混濁，術(shù)中難以辨認(rèn)視網(wǎng)膜時，應(yīng)將切割刀頭保持在玻璃體中央，缺口向上使其始終在直視下操作。

　　5.術(shù)中出血較多模糊視野時，可只吸不切，視野清晰后再操作;如有活動性出血，可停止切割，升高灌注瓶或用雙極電凝止血。如仍不能奏效，可先行氣液交換，看到出血點后用電凝止血(圖1)。

　　6.遇到“血池”，應(yīng)盡可能靠近其表面吸出，距離血池太遠(yuǎn)抽吸則效率不高，同時易形成漩渦。插入血池內(nèi)吸引則易損傷視網(wǎng)膜(圖2)。

　　7.視網(wǎng)膜嵌塞常常將視網(wǎng)膜拉成“荷包狀”(圖3)。

　　應(yīng)只剝離或松解“荷包”表面的膜及牽引，用廉狀鉤由周圍向“荷包”中央分離，對那些無法分離的視網(wǎng)膜嵌塞可行視網(wǎng)膜切開術(shù)(retinotomy)(圖4)。

　　周邊部視網(wǎng)膜嵌塞及切除范圍如(圖5)。

　　8.有球內(nèi)異物存留者，無論是金屬或非金屬，磁性異物或非磁性異物，應(yīng)用玻璃體手術(shù)均能順利取出，其優(yōu)點是直觀、不損傷視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜、不需另外做鞏膜切口、不需考慮異物的大小及性質(zhì)。

　　⑴2.0mm以下的異物用玻璃體異物鉗夾住后可直接由扁平部切口取出。

　　⑵2.0～5.0mm的異物用異物鉗取出時需擴(kuò)大扁平部鞏膜切口才能取出。位于視網(wǎng)膜下的異物需切開視網(wǎng)膜(圖6)。

　　然后夾取異物，通過角膜緣切口取出(圖7)。

　　⑶對于巨大異物，常需要切除晶狀體，擴(kuò)大切口，并采用雙手法將異物取出(圖8)。

　　9.外傷性眼內(nèi)炎　①切割前先在炎癥濃密處取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)并做藥敏試驗和細(xì)菌涂片檢查。②采用低吸力、快頻率切割。③剝膜時要用銳鉤或玻璃體剪刀，防止過度牽拉造成醫(yī)源性裂孔。④應(yīng)用新的切割頭，切勿太靠近視網(wǎng)膜操作，因視網(wǎng)膜異常脆弱，容易形成裂孔。⑤切割周邊玻璃體時應(yīng)格外小心，避免牽拉鋸齒緣造成鋸齒緣離斷。⑥玻璃體切割完畢后注入抗生素和糖皮質(zhì)激素。⑦常規(guī)做預(yù)防性環(huán)扎。

　　【外傷性眼內(nèi)炎的藥物療法及處理原則】

　　1.擬診為外傷性眼內(nèi)炎處理原則

　　⑴立即行前房或玻璃體腔穿刺，行房水或玻璃體涂片染色并送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

　　⑵根據(jù)細(xì)菌涂片結(jié)果選擇局部及全身應(yīng)用廣譜抗生素。

　　⑶局部用藥可根據(jù)炎癥反應(yīng)情況采取結(jié)膜下注射、球旁注射及玻璃體腔注射，對那些炎癥反應(yīng)過重者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

　　⑷對懷疑眼內(nèi)異物存留者可行b超或ct檢查。

　　⑸對那些炎癥反應(yīng)重，局部及全身應(yīng)用抗生素后病情依然惡化者，應(yīng)考慮行房水及玻璃體再培養(yǎng)或行玻璃體切除術(shù)。

　　2.藥物療法

　　⑴局部點藥　常用0.25%～0.5%慶大霉素眼藥水，0.25%諾氟沙星眼藥水，0.25%氯霉素眼藥水等，每日4～6次點眼。

　　⑵結(jié)膜下用藥　可用慶大霉素20mg加萬古霉素25mg或氯林可霉素25mg加慶大霉素20mg。球結(jié)膜下注射每日2次。

　　⑶玻璃體內(nèi)用藥　采用玻璃體腔注射，常用慶大霉素200μg加林可霉素250μg或萬古霉素1μg加丁胺卡那霉素400μg。炎癥反應(yīng)重者，可在上藥中加地塞米松200～400μg。

　　⑷全身用藥　常用頭孢唑啉鈉2～3g，或青霉素鈉鹽800～1200萬單位，加入100ml生理鹽水中靜脈滴注，每日1～2次，連續(xù)5～7天。

　　⑸如為真菌感染，可用兩性霉素b、霉可唑或kataconazole治療。

　　【眼外傷中臨時性人工角膜鏡的應(yīng)用】

　　臨時性人工角膜鏡用于伴有角膜混濁的玻璃體手術(shù)，術(shù)中將混濁的角膜鉆下，置放臨時性人工角膜鏡，通過此鏡完成玻璃體手術(shù)全部操作，然后行穿透性角膜移植(圖9)。

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