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完全性房室隔缺損修復術

術后并發癥

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術后護理

  1.低心排出量的處理 正常心排血指數是2.5~4.4l/m2體表面積。低排的診斷不能依據單一的體征或癥狀,而應依據病人的全面情況進行判斷。其診斷依據如下:①煩躁不安、憂慮或淡漠;②周圍脈搏細而速;③皮膚冷濕,甲床紫紺;④尿少,成人每小時尿量少于30ml;⑤低血氧癥;⑥血壓多偏低,但低排時也可以血壓正常或偏高;⑦心排血指數<2.5l/m 2。處理低排要針對原因,尤其應強調預防。

  ⑴低血容量:①停止體外循環前應盡可能將機器血輸入體內,即停機前要求適當正平衡;停機后要將機內余血緩慢輸入。一般要求平均動脈壓達8~8.66kpa(60~80mmhg),中心靜脈壓2~2.67kpa(15~20mmhg)。②停止機器余血輸入后,立即開始輸入庫存血,輸入的速度及量應依據血液動力學變化,排尿速度,平均動脈壓和中心靜脈壓進行調整。但要避免輸入血或液體過多、過快,以免心臟過度負荷或發生肺水腫。有些病人應進行左房測壓對輸血進行指導。③體外循環剛終止時,尿流常很快。這時血容量變化較快,應嚴密監測動、靜脈壓和左房壓的變化,并可定期查細胞壓積和血色素,以指導輸血速度和量。

  ⑵心功能不全的處理:體外循環手術后低心排血量的病人常有周圍血管阻力增加。應用血管擴張藥常可改善心臟功能,減輕心臟前后負荷。低排嚴重者可在用血管擴張藥的同時使用正性藥物,既可強心,又可減輕心臟負荷,如應用硝普鈉0.5~5μg/kg ·min,對減輕前后負荷有較好的效應。需要強調的是血壓低不是應用硝普鈉的禁忌證,在應用硝普鈉的同時加用多巴胺2~10μg/kg·min,既可減輕心臟的前后負荷,增加心排出量,又可改善心、腎的血液供應,升高血壓、降低周圍阻力,改善微循環,常可使循環逐漸穩定。但調整兩種藥達到合適的輸入速度需要一段平衡過程。心臟復蘇后不要急于終止體外循環,應給予一定時限的輔助循環,有助于心臟功能的恢復,對于預防低排將起一定作用;即使在停止體外循環后,如病人發生心功能不全,可再度進行體外循環輔助心臟排血,有利心功能的恢復,常起著治療低排的作用。嚴重的病人用主動脈內球囊反搏常可明顯改善。

  ⑶心包堵塞的處理:心包堵塞的處理關鍵是及時確診、迅速處理,猶豫不決常導致災難性的結果。有如下幾點時應考慮有心包堵塞的可能性:①臨床沒有心功能不全的其他因素(如心肌保護欠佳,畸形或病變糾正不徹底,血流量不足等),然而表現低排,對正性藥反應不佳者;②胸管引流出血量偏多,或引流量特別少;③胸管引流量突然減少或出現凝血塊;④頸靜脈怒張,靜脈壓升高;⑤動脈壓下降,脈壓差變窄,用正性藥不改善者。一旦確診,應緊急送進手術室,手術清除血塊、積血并徹底止血,如情況緊爭,可于病室內將切口下段打開,用戴有消毒手套的手指伸入心包內,即有血涌出或有血塊排出,病情頓時改善,然后急送手術室,進行徹底處理。要注意心包堵塞可發生于手術后3日內,而且此后仍可發生遲延性的心包堵塞。

  2.心律紊亂的處理 體外循環術后心律紊亂最主要的原因是低鉀。因此,防止低鉀是預防心律紊亂的重要環節。術前應充分糾正體內鉀缺失,術中要按常規給鉀,術后要依據尿量及血鉀測定結果進行補鉀。

  ⑴室上性心動過速的處理:①異搏定5~10mg靜注,為目前首選藥物。②心得安10mg口服或氨酰心安25mg口服。③甲氧胺5~10mg靜注或10~20mg肌注。④興奮迷走神經藥,如新斯的明0.5~1.0mg肌注。⑤苯妥英鈉100mg靜注。⑥氯化鉀可用0.4%~0.6%靜點。⑦毛地黃類:西地蘭0.4~0.8mg靜注(未曾用過者),每2小時后再靜注0.1~0.2mg,24小時內不超過1.2mg。⑧同步直流電復律:各種不同藥物無效者可用此法,但毛地黃中毒者不宜用。⑨心房起搏超速抑制,用高于其頻率的速率起搏,20秒后突然停止起搏常可轉為竇性心律。

  ⑵房顫:西地蘭或狄戈辛靜注,亦可用電復律或超速起搏方法。

  ⑶房撲:可用異搏定,β受體阻滯劑或洋地黃制劑及起搏超速法。

  ⑷室性早搏:偶發室性早搏可不必處理。反復出現時,可用利多卡因50~100mg靜注或1~3mg/kg·min靜滴,如系毛地黃中毒所致可以用苯妥英鈉50~100mg靜注或靜點。

  ⑸室速:①利多卡因靜注,如反復出現可1~3mg/kg·min,靜脈點滴。②電復律。

  3.酸堿與電解質平衡失調的處理:常見酸堿平衡失調是代謝性酸中毒。堿缺失>3mmol/l,ph<7.35,paco2<4.0kpa(30mmhg)就應糾正。計算公式如下:

  總細胞外堿缺失=堿缺失mmol數×0.3×體重

  用5%nahco3補充1/2總堿缺失量。半小時后復查血氣后決定進一步糾正的用量。

  體外循環術后最嚴重的電解質紊亂是低鉀,尤其術前長期用利尿藥的病人,其總體鉀常是低的,盡管血清鉀測定可以正常,但心肌細胞內鉀可能偏低。因此,保持鉀的平衡要開始于術前強有力的補鉀,體外循環術中要以1~2mmol/kg/小時補充,終止體外循環后要根據尿量補鉀,每排出500ml尿要補氯化鉀0.7g~1.0g,力求血清鉀保持在4~5mmol/l。

  低鈣常可導致心肌功能不全,如輸庫血量較大均應適當補鈣。

  4.防止液體過度負荷 由于血液稀釋法的應用,或術前存在一定的心功能障礙,體外循環結束后,體內有一定的水潴留。因此,術后72小時內應保持液體負平衡,特別是心功能不全時,更應嚴格控制水和鈉的輸入。體外循環結束后常自然利尿,如利尿不理想,應考慮是否有心臟功能或腎臟功能不佳,或膠體滲透壓不夠。除針對原因進行處理外,還可應用利尿劑如速尿靜注。但需注意利尿與血容量的關系,及利尿與低鉀的關系,應反復進行離子監測,使能保持動態平衡。

  5.出血的處理 體外循環術后出血有一定的發生率,關鍵在于預防,即手術中,尤其體外循環終止后,要耐心細致地徹底止血。術后滲血多的處理是:①等量補充新鮮血液;②輸入干凍血漿;③輸入血小板;④適當使用止血劑。但如出血較猛,特別是在動態觀察中沒有減少趨勢,應當機立斷,在病人尚未發生休克前送手術室進行止血。

  6.輔助呼吸 體外循環術后,如循環穩定,無出血可能性,無嚴重離子紊亂致心律紊亂,無肺部并發癥,自主呼吸交換量充足,呼吸頻率合適(30次/分以下),血氣分析結果正常,且病人已清醒,可以在手術室內拔管。但如病人系重癥心臟病,或以上情況有一定異常,則需要人工呼吸,保證充分氣體交換,以減輕心臟負荷,有利術后恢復。一般術后進行6~12小時的人工呼吸很有幫助。在應用人工呼吸器時,要在短時間內進行數次血氣分析,據以調整呼吸機的參數。當確定合適于該病人的參數后,血氣分析可改為4~6小時一次,或每日兩次。要注意呼吸道管理,保證通暢,保證氣體交換充分;定期吸引分泌物,預防感染;如同步不理想,可消去自主呼吸,保證交換充足,減輕病人負荷。要正確掌握停機需要的條件:①神志清楚,有定向力;②循環穩定,無嚴重心律紊亂;③自主呼吸頻率不超過30次/分,交換量充足;④血氣分析正常;⑤無出血可能性。還需按呼吸機應用的常規程序進行,停機前使用間斷強制通氣(imv)進行過渡,逐漸減少imv的次數,最后停機,停機后1小時再測血氣應在正常范圍,才證明停機是合宜的。

  7.預防感染 預防感染應始于術前,嚴于術中,繼于術后。術前需用預防量抗生素,可于術前2~3日開始,但重要的是手術當日的術前用藥時也要給夠大劑量的抗生素,保證術中有一定血藥濃度,術中一切操作,包括各種通道的建立均需嚴格遵守無菌操作規程;術中可于機器內加一定量的抗生素,體外循環終止后立即再給一個劑量抗生素,隨后定期應用。所有輸液輸血通道均應保持無菌狀態,防止發生污染。

  8.防止高溫 手術當天易發生低溫后的反跳。因此,體溫達36.5℃時就應開始物理降溫,一般多能防止術后高熱的發生;如體溫高達38℃,則除物理降溫外可加用冬眠藥物或解熱藥灌腸,使體溫降到正常范圍。

  9.抗凝治療 術后24小時開始口服華法令(warfarin)一般為2~10mg/d,以后按所測的凝血酶原時間進行調整,直至穩定后才將抗凝劑固定在一定的每日用量范圍內。但凝血酶原測定時間應將間隔日數逐漸拉開,最后可以1~2個月測定一次。需要注意的是許多藥物,如抗風濕藥、抗心律失常藥以及巴比妥類藥等的長期服用均對抗凝治療有干擾,應告訴病人。

  10.嚴密監測 術后病人應在重癥監護病房(icu)中進行監護。需要監測心電、心率、動脈壓、中心靜脈壓;重癥病人要作左房壓,甚至作心排出量的監測。循環穩定的病人應15分鐘記錄一次,重危病人5分鐘記錄一次。尿量及胸引流管的引流量每小時記錄一次。血氣分析、血清鉀、血色素及細胞壓積要根據需要定時測定。監護工作人員應善于觀察病情發展動態,對于發展趨勢要隨時分析,不要等待出現明顯異常才加以注意。

  11.術后有傳導阻滯或心律較慢時加用小劑量異丙腎上腺素或心臟起搏。

  12.有肺動脈高壓者,應用硝普鈉治療。

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