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吻合血管的肋骨切取術(shù)

吻合血管的肋骨切取術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

  • 1

    預(yù)防傷口感染是骨移植術(shù)成功的重要保證。移植骨的抗感染力很弱，一旦感染，移植骨被膿液浸泡，會(huì)發(fā)生壞死，而招致失敗。預(yù)防措施是：對(duì)受骨區(qū)和供骨區(qū)要嚴(yán)格準(zhǔn)備皮膚;貯存骨的貯存過(guò)程必須有嚴(yán)格的無(wú)菌要求;有骨與軟組織感染者，必須在感染治愈3～6個(gè)月后才可施行植骨手術(shù)，否則手術(shù)容易激發(fā)局部潛伏的細(xì)菌，使感染復(fù)發(fā)。這類(lèi)病人術(shù)前應(yīng)用抗生素，術(shù)時(shí)應(yīng)盡量利用抗感染力較強(qiáng)的松質(zhì)骨移植或吻合血管的骨移植。

  • 2

    受骨區(qū)周?chē)浗M織及承受骨的血運(yùn)要豐富，生長(zhǎng)力要旺盛，才能保證骨移植愈合過(guò)程的進(jìn)行。局部皮膚、軟組織如有廣泛瘢痕，必然血運(yùn)不好，而且骨移植后內(nèi)容增多，皮膚縫合困難，容易發(fā)生感染，形成竇道。因此，術(shù)前應(yīng)先切除瘢痕，作皮瓣移植，為骨移植的愈合創(chuàng)造條件。

  • 3

    很多需要植骨的病人，都已經(jīng)過(guò)多次手術(shù)或長(zhǎng)期外固定，以致傷肢肌肉萎縮，骨質(zhì)脫鈣疏松，有不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)限制，血液循環(huán)不好，抗感染力低，組織生長(zhǎng)能力也差。植骨術(shù)后必不可少的一段時(shí)間的外固定，將會(huì)造成肌萎縮與關(guān)節(jié)僵硬加重。因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行一段時(shí)間的功能鍛煉與理療，對(duì)無(wú)移位的下肢骨折不愈合或骨缺損病人，可在支架或外固定的保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉。

  • 4

    術(shù)前攝x線片，了解病骨情況，根據(jù)病情設(shè)計(jì)手術(shù)(包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式)。如擬作吻合血管的骨移植，術(shù)前應(yīng)對(duì)移植骨的全長(zhǎng)攝正、側(cè)位x線片，以便選擇植骨的部位和長(zhǎng)度。

  • 5

    吻合血管的骨移植術(shù)前，應(yīng)當(dāng)用超聲血流儀探測(cè)供區(qū)和受區(qū)肢體的主要?jiǎng)用}是否存在及血流情況，以便設(shè)計(jì)手術(shù)。一般受區(qū)動(dòng)脈多選用肢體主要?jiǎng)用}的分支作吻合，如股動(dòng)脈的股深動(dòng)脈，旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈等。如受區(qū)有2條主要?jiǎng)用}如尺、橈動(dòng)脈，脛前、后動(dòng)脈，亦可選用其中1條主要?jiǎng)用}作吻合，其先決條件必須是另1條主要?jiǎng)用}經(jīng)超聲血流儀或臨床檢查證實(shí)供血良好。受區(qū)的靜脈一般多選用淺靜脈作吻合，如頭靜脈、貴要靜脈、大隱、小隱靜脈及其分支。因此術(shù)前應(yīng)檢查受區(qū)的淺靜脈有無(wú)損傷或炎癥，近期用作穿刺，輸液的淺靜脈不能用作接受靜脈。

吻合血管的肋骨切取術(shù)手術(shù)過(guò)程

  • 1

    (一)肋骨后段切除術(shù)

  • 2

    體位　側(cè)臥位，術(shù)側(cè)向上。切取肋骨完成后，再根據(jù)受區(qū)手術(shù)的需要調(diào)整體位。

  • 3

    切口　在第8、9肋骨的后側(cè)，距后正中線的3cm作一橫切口，沿第8肋或第9肋向前伸延。切口長(zhǎng)度依移植肋骨所需的長(zhǎng)度而定[圖2⑴]。

  • 4

    顯露后側(cè)肋骨血管神經(jīng)束　切開(kāi)皮膚、皮下組織后，切斷背闊肌和后下鋸肌，分離骶棘肌，并拉向內(nèi)側(cè)[圖2⑵]。數(shù)準(zhǔn)第8肋或第9肋后，自下1肋骨的上緣開(kāi)始小心切開(kāi)肋間肌及肋間后膜，并向欲移植肋骨的下緣分離[圖2⑶]，在肋間后膜與胸膜之間找出肋間血管、神經(jīng)束，沿血管、神經(jīng)束向前或向后分離至所需的長(zhǎng)度。分離時(shí)應(yīng)小心推開(kāi)胸膜，以免損傷;并應(yīng)保留部分肋間肌附著于肋骨，以保留肋間血管、神經(jīng)束。為增加肋間血管近側(cè)端的長(zhǎng)度，可以結(jié)扎切斷肋間動(dòng)脈的后支。一般切斷1～2支后支血管，不致影響脊髓的血供。

  • 5

    切取肋骨　于肋間血管、神經(jīng)束及肋骨的深面推開(kāi)胸膜，并逐漸向肋骨上緣分離，切開(kāi)肋骨上緣的肋間肌，并保留部分肋間肌附著于肋骨。再沿肋骨的深面向前及向后推開(kāi)胸膜。按所需的長(zhǎng)度切斷肋骨[圖2⑷]，平肋骨的前端結(jié)扎切斷肋間血管。如骨髓腔及肋間肌有活躍出血，提示肋骨血供良好。待受區(qū)手術(shù)完成，即可在盡可能靠近肋間血管的起始部結(jié)扎并切斷[圖2⑸]，將帶將肋間血管的肋骨轉(zhuǎn)移至受壓。

  • 6

    縫合　肋骨切取后，逐層縫合。

  • 7

    (二)肋骨前端切取術(shù)

  • 8

    體位　仰臥位。

  • 9

    切口　于第4肋間自胸骨外側(cè)緣開(kāi)始，向后作橫切口，其長(zhǎng)度根據(jù)移植肋骨所需的長(zhǎng)度而定。為更好顯露胸廓內(nèi)動(dòng)脈，可在胸骨外側(cè)緣作縱切口，形成─┤形切口[圖3⑴]。

  • 10

    顯露血管　切開(kāi)皮膚及皮下組織后，橫行切開(kāi)并剝離第4或第5肋軟骨膜，切除肋軟骨，再切開(kāi)肋軟骨床，即可于胸骨外緣，胸橫肌的前面找出胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其肋間支[圖3⑴⑵]，并將胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈與胸膜分離。

  • 11

    切取肋骨　分出胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈以后，將皮膚及皮下組織自筋膜分離，并向上下拉開(kāi)，以顯露肋骨，按所需的長(zhǎng)度橫行切斷肋骨的外側(cè)端，再切斷肋骨上下的肌肉，注意應(yīng)保留部分肌肉附著于肋骨，下緣更應(yīng)多留些，以保護(hù)肋間血管。平肋骨切斷處結(jié)扎和切斷肋間血管、神經(jīng)束。最后于肋骨和肋間血管、神經(jīng)束的深面推開(kāi)胸膜，使移植肋骨除與胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈相連處完全游離[圖3⑶]。

  • 12

    切取肋骨皮瓣　如受區(qū)也有皮膚缺損，需行肋骨皮瓣移植時(shí)，可以根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的大小，外加10%～15%，用龍膽紫在欲切除肋骨的皮膚下，畫(huà)出移植皮瓣的范圍[圖4]。注意單根肋骨-皮瓣移植時(shí)皮瓣的寬度不應(yīng)超過(guò)6cm，長(zhǎng)度與移植的肋骨等長(zhǎng)。先切開(kāi)皮瓣的內(nèi)側(cè)緣，找出胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其肋間支，妥為保護(hù)。然后按描出的皮瓣范圍切開(kāi)皮膚，切開(kāi)時(shí)必須是皮膚、皮下組織、筋膜及肌肉整體切開(kāi)，不允許在肋骨與皮膚之間作任何分離。再小心切開(kāi)肋間肌肉，于肋骨的深面推開(kāi)胸膜，逐步形成一個(gè)以肋骨為軸，以胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈為蒂的肋骨-皮瓣。必須注意每切開(kāi)一段皮膚時(shí)，都必須將切開(kāi)的肌肉、筋膜與皮下組織間斷縫合，以保護(hù)肌皮血管。

  • 13

    縫合　單純肋骨移植時(shí)，切口逐層縫合，不置引流。如為肋骨皮瓣移植，供區(qū)皮膚缺損，難以直接縫合時(shí)，須行中厚皮片游離移植術(shù)。

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