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胸廓外成形術-注意事項-手術須知-大眾養生網

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胸廓外成形術

注意事項

　　1.胸廓成形術對組織損傷較大，失血較多，尤其在剝離骨膜時出血量多且難止住。所以，除操作要細致和及時止血外，在剝離骨膜、切除肋骨時，操作要快而果斷，但又須注意不要分破胸膜。在切除肋骨、骨膜收縮后，較小的出血點即能自動止血。此外，應根據失血量和速度，及時輸血，以免發生休克。如果胸膜已被分破，應安放胸腔引流管，以免出現血氣胸。

　　2.前斜角肌以腱性韌帶在第1肋骨前斜角肌結節處附著很緊，應用剪刀剪斷，而不應試圖用骨膜剝離器強行剝開，以免損傷鎖有下血管。在剪斷第1肋骨時，如有條件，宜用特制的第1肋骨剪;如無條件，在下剪時，應特別注意肋骨剪尖端不要插入太深，以免在剪斷肋骨的同時損傷肋骨后上方的鎖骨下血管。萬一鎖骨下血管被撕破引起大出血時，應立即用手指或紗布壓迫破口，另由麻醉師在鎖骨上窩內1/3處向下壓迫，暫時止血。在吸盡手術野積血后，查明出血部位，用細針線修復血管裂口，然后放松鎖骨上壓迫。如有少量漏血，可先用濕鹽水紗布壓迫止血;如出血仍多，可加針修復。如果鎖骨上窩壓迫不能止血，無法放松對血管破口的壓迫以修復出血點時，應當機立斷，在鎖骨上另作┐形切口。即從鎖骨中段開始，沿鎖骨上緣至胸鎖關節向下沿胸骨外緣轉至第2肋間，在胸骨及鎖骨內側段，將附著的部分胸大肌及胸鎖乳突肌切斷;在骨膜下用線鋸切除鎖骨內半段。如第1肋骨尚未切除，也可經這一切口先將其前段切除;這樣，即可顯露鎖骨下動、靜脈，用線帶環繞上、下段血管，拉緊線帶暫時止血后，予以修復。如果裂傷很大，可將血管分離后予以切斷再吻合，或作自體血管移植。只有在病人情況不能繼續等待時，才作鎖骨下動脈或靜脈結扎。約有10%病人在結扎鎖骨下動脈后發生術側上肢壞死。

　　3.為了更好地壓縮肺尖部，可作肺尖松解術。即切開第1肋骨下面骨膜，作胸膜外剝離。前面剝至第2肋骨，后面剝至第5肋骨平面，縱隔面右側剝至奇靜脈，左側剝至主動脈，使肺尖部完全向下萎陷[圖3]。為了避免肺尖重新擴張，可將剝下的胸膜固定在胸壁上。剝離后應注意止血，以防胸膜外積血。

　　4.第2肋骨與第1肋骨形狀比較相似，手術中應注意辨明，以免誤將第2肋骨作為第1肋骨，遺留第1肋骨未被切除，使胸壁不能徹底塌陷。二者較明顯的區別是：第1肋骨有前斜角肌結節，第2肋骨無此結節。

　　切除肋骨的數目和長度應根據病變范圍而定，一般需要切除5～6條肋骨。如需切除5條以上肋骨時，應根據病人體質分兩期或三期完成。一般多作兩期手術：第1期切除第1～3(或第4)肋骨;第2期切至第7或第8肋骨。每一肋骨切除的長度，也因肋骨的斜行走向而不同。肋骨后端應盡量貼近椎體切斷，包括將橫突切除，以消滅椎體旁溝，使肺部被徹底壓縮。第1肋骨后段在肺尖平面以上，可以保留較長，而且不必切除橫突。第1肋骨前端應在靠近胸骨緣切斷，下面的肋骨前端可以逐漸延長保留一段;第3肋骨切至肋骨軟骨關節;第7肋骨切至腋中線。這樣可使胸廓在同一平面塌陷。

　　第2周胸廓成形術應在第1期手術后2～3周進行。需行第3期手術者也要在第2期后2～3周進行。間隔時間太短，病人體力尚未恢復，切口也未愈合;間隔時間太長，第1期切除的肋骨骨膜已有新生骨出現，使局部胸廓硬化，將影響第2期手術肋骨切除后的胸壁塌陷[圖1]。如病人一般情況不佳，血紅蛋白太低，出現切口感染或結核播散等情況，則應根據情況延長間隔時間。手術步驟與第1期相同。將第1期手術皮膚瘢痕切除，摘除殘留線頭。如原切口太高，可將原切口中段瘢痕切除，下段向下延長至準備切除的最下一肋骨平面。

　　肺部分切除術后加作胸膜我胸廓成形術時，切除肋骨的數目和長度應根據殘腔大小而定。一般無論切除上葉或下葉，殘腔均在胸腔上部。手術目的不是為了萎陷肺內病灶。因此，壓縮范圍要求不嚴，可以不必切除第1肋骨、肋軟骨及橫突。

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