三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
1.胸廓成形術(shù)對組織損傷較大,失血較多,尤其在剝離骨膜時出血量多且難止住。所以,除操作要細致和及時止血外,在剝離骨膜、切除肋骨時,操作要快而果斷,但又須注意不要分破胸膜。在切除肋骨、骨膜收縮后,較小的出血點即能自動止血。此外,應根據(jù)失血量和速度,及時輸血,以免發(fā)生休克。如果胸膜已被分破,應安放胸腔引流管,以免出現(xiàn)血氣胸。
2.前斜角肌以腱性韌帶在第1肋骨前斜角肌結(jié)節(jié)處附著很緊,應用剪刀剪斷,而不應試圖用骨膜剝離器強行剝開,以免損傷鎖有下血管。在剪斷第1肋骨時,如有條件,宜用特制的第1肋骨剪;如無條件,在下剪時,應特別注意肋骨剪尖端不要插入太深,以免在剪斷肋骨的同時損傷肋骨后上方的鎖骨下血管。萬一鎖骨下血管被撕破引起大出血時,應立即用手指或紗布壓迫破口,另由麻醉師在鎖骨上窩內(nèi)1/3處向下壓迫,暫時止血。在吸盡手術(shù)野積血后,查明出血部位,用細針線修復血管裂口,然后放松鎖骨上壓迫。如有少量漏血,可先用濕鹽水紗布壓迫止血;如出血仍多,可加針修復。如果鎖骨上窩壓迫不能止血,無法放松對血管破口的壓迫以修復出血點時,應當機立斷,在鎖骨上另作┐形切口。即從鎖骨中段開始,沿鎖骨上緣至胸鎖關(guān)節(jié)向下沿胸骨外緣轉(zhuǎn)至第2肋間,在胸骨及鎖骨內(nèi)側(cè)段,將附著的部分胸大肌及胸鎖乳突肌切斷;在骨膜下用線鋸切除鎖骨內(nèi)半段。如第1肋骨尚未切除,也可經(jīng)這一切口先將其前段切除;這樣,即可顯露鎖骨下動、靜脈,用線帶環(huán)繞上、下段血管,拉緊線帶暫時止血后,予以修復。如果裂傷很大,可將血管分離后予以切斷再吻合,或作自體血管移植。只有在病人情況不能繼續(xù)等待時,才作鎖骨下動脈或靜脈結(jié)扎。約有10%病人在結(jié)扎鎖骨下動脈后發(fā)生術(shù)側(cè)上肢壞死。
3.為了更好地壓縮肺尖部,可作肺尖松解術(shù)。即切開第1肋骨下面骨膜,作胸膜外剝離。前面剝至第2肋骨,后面剝至第5肋骨平面,縱隔面右側(cè)剝至奇靜脈,左側(cè)剝至主動脈,使肺尖部完全向下萎陷[圖3]。為了避免肺尖重新擴張,可將剝下的胸膜固定在胸壁上。剝離后應注意止血,以防胸膜外積血。
4.第2肋骨與第1肋骨形狀比較相似,手術(shù)中應注意辨明,以免誤將第2肋骨作為第1肋骨,遺留第1肋骨未被切除,使胸壁不能徹底塌陷。二者較明顯的區(qū)別是:第1肋骨有前斜角肌結(jié)節(jié),第2肋骨無此結(jié)節(jié)。
切除肋骨的數(shù)目和長度應根據(jù)病變范圍而定,一般需要切除5~6條肋骨。如需切除5條以上肋骨時,應根據(jù)病人體質(zhì)分兩期或三期完成。一般多作兩期手術(shù):第1期切除第1~3(或第4)肋骨;第2期切至第7或第8肋骨。每一肋骨切除的長度,也因肋骨的斜行走向而不同。肋骨后端應盡量貼近椎體切斷,包括將橫突切除,以消滅椎體旁溝,使肺部被徹底壓縮。第1肋骨后段在肺尖平面以上,可以保留較長,而且不必切除橫突。第1肋骨前端應在靠近胸骨緣切斷,下面的肋骨前端可以逐漸延長保留一段;第3肋骨切至肋骨軟骨關(guān)節(jié);第7肋骨切至腋中線。這樣可使胸廓在同一平面塌陷。
第2周胸廓成形術(shù)應在第1期手術(shù)后2~3周進行。需行第3期手術(shù)者也要在第2期后2~3周進行。間隔時間太短,病人體力尚未恢復,切口也未愈合;間隔時間太長,第1期切除的肋骨骨膜已有新生骨出現(xiàn),使局部胸廓硬化,將影響第2期手術(shù)肋骨切除后的胸壁塌陷[圖1]。如病人一般情況不佳,血紅蛋白太低,出現(xiàn)切口感染或結(jié)核播散等情況,則應根據(jù)情況延長間隔時間。手術(shù)步驟與第1期相同。將第1期手術(shù)皮膚瘢痕切除,摘除殘留線頭。如原切口太高,可將原切口中段瘢痕切除,下段向下延長至準備切除的最下一肋骨平面。
肺部分切除術(shù)后加作胸膜我胸廓成形術(shù)時,切除肋骨的數(shù)目和長度應根據(jù)殘腔大小而定。一般無論切除上葉或下葉,殘腔均在胸腔上部。手術(shù)目的不是為了萎陷肺內(nèi)病灶。因此,壓縮范圍要求不嚴,可以不必切除第1肋骨、肋軟骨及橫突。
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