感染性關節(jié)炎

　　多種細菌可以通過血運感染直接感染及蔓延感染途徑而導致關節(jié)感染。最為常見的細菌為金黃色葡萄球菌，約占50%鏈球菌次之占25%，其他如淋病球菌、肺炎球菌腦膜炎球菌、綠膿桿菌、傷寒桿菌大腸桿菌等也可引起感染。特殊感染有梅毒，結核桿菌布氏桿菌。雅司螺旋體等。病毒支原體、真菌感染后導致。關節(jié)炎性病變者比較少見值得注意的是有些細菌感染后直接損害關節(jié)內(nèi)的組織結構而導致關節(jié)炎。有些情況則是細菌或病毒等侵人人體之后，細菌的毒素或破碎的菌體可作為特異性抗原使人致敏引起各種變態(tài)反應性病變，這樣的關節(jié)炎其關節(jié)滲液培養(yǎng)不出來細菌，而滑膜確表現(xiàn)充血水腫、滲出、炎性細胞浸潤即使滑膜的病理檢查，也很難得到特異性的病變。

　　代謝障礙性關節(jié)病

　　代謝性關節(jié)病最多見的是痛風性關節(jié)炎其發(fā)病機理為瞟吟代輔亂。尿酸為瞟吟及核酸分解的產(chǎn)物，尿酸生成后約2/3經(jīng)腎臟排出其排出量與尿酸的濃度及腎小管的分泌能力有關。中國成年人每日經(jīng)腎臟排出的尿酸約為210mg，其余l(xiāng)/3由消化道排出當內(nèi)源性尿酸生成過多，外源性尿酸攝人過多而尿酸排泄減少，使血中的尿酸濃度增高當血尿酸濃度超過476umol/L時，尿酸鹽即可沉積在關節(jié)囊、軟骨骨端松質(zhì)骨、腎臟及皮下組織中，引起組織損壞炎性變及異物反應，局部尿酸鹽沉積過多者即成為痛風石。焦磷酸鈣沉積在關節(jié)軟骨膜鈣化，又稱假性痛風，本癥有家族遺傳特點多見于老年人，發(fā)作時關節(jié)液中可查出焦磷酸鈣結晶。

　　褐黃病性關節(jié)炎(ochronoticArthritis)是一種遺傳代謝性疾病由于病人肝臟中缺乏尿黑酸氧化酶，不能將尿黑酸繼續(xù)氧化分解，以致使大量尿黑酸由尿中排出剩余尿黑酸則沉積在各種組織和器官中，從而發(fā)生褐黃病性關節(jié)炎。

　　增生性骨關節(jié)炎

　　增生性骨關節(jié)炎(hypertrophicarthritis)過去也稱退化性或老年性關節(jié)炎國內(nèi)產(chǎn)十文獻又稱為骨性關節(jié)炎或骨性關節(jié)病。但有的仍習慣用增生性關節(jié)炎。根據(jù)有無局部原因存在可將本病分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。

　　1.原發(fā)性增生性關節(jié)炎其發(fā)病往往受年齡、遺傳、體質(zhì)和代謝的影響年齡對本病產(chǎn)生兩種影響：一種是日常對關節(jié)活動時軟骨磨損的積累作用，一種是老年人軟骨基質(zhì)中的部挪含量減少，纖維成分增加軟骨的韌性減低，容易遭受力學損傷而導致退行性改變。

　　2.繼發(fā)性增生性關節(jié)炎此型在臨床上比較多見，常繼發(fā)于關節(jié)畸形、關節(jié)損傷關節(jié)炎癥之后。先天性或后天性關節(jié)畸形，如脊柱側(cè)彎和后凸畸形可引起弧度四側(cè)骨質(zhì)增生;膝內(nèi)翻*翻大骨節(jié)病、多發(fā)性骨骼發(fā)育不良，剝脫性骨軟骨炎關節(jié)游離體，半月板損傷，交叉韌帶斷裂關節(jié)內(nèi)骨折等都是繼發(fā)病變的誘因。

　　關節(jié)周圍結構疾患

　　關節(jié)痛有許多是由于關節(jié)周圍結構的病損而產(chǎn)生的關節(jié)周圍的結構，如關節(jié)囊，滑囊肌肉、肌健、膽鞘筋膜等結締組織，本身可以發(fā)生炎性病變，也可以產(chǎn)生慢性勞損傷常見的疾患有狹窄性腹鞘炎，慢性滑囊炎、韌帶勞損健鞘囊腫、肩關節(jié)周圍炎、腕管路管綜合征、防骨外上踝炎等，這些病損都可導致關節(jié)痛

　　藥物性關節(jié)病

　　關節(jié)與肌內(nèi)疼痛有時可由藥物引起或促進。

　　1.急性痛風可由口服利尿劑(氨苯蝶睛除外人肌肉注射汞撒劑，或由促尿酸排泄藥物(羥苯磺胺，苯磺哩酮)所激發(fā)別源吟醇在早期療程也有同樣作用。治療原發(fā)性紅細胞增多癥所使用的放射性磷，治療慢性白血病的細胞毒素藥物均可促使急性痛風發(fā)作。

　　2.大劑量應用鐵葡聚糖：可使類風濕性關節(jié)炎癥狀加重。一般情況下服用此藥有不同程度的關節(jié)痛癥狀。

　　3.關節(jié)內(nèi)反復注射皮質(zhì)激素：可引起關節(jié)軟骨的破壞性改變，而導致關節(jié)痛。

　　4.在一些罕見的病例、服用巴比妥酸鹽可引起稱為“巴比妥酸鹽風濕病”的關節(jié)痛。

　　5.大劑量長期應用皮質(zhì)激素可誘發(fā)股骨頭壞死、產(chǎn)生髓關節(jié)痛。長期皮質(zhì)激素應用過量可發(fā)生關節(jié)痛稱為皮質(zhì)激素假性風濕病。由此可見，有許多藥物可引起關節(jié)痛因此，當關節(jié)痛或關節(jié)炎原因不明時，試停止給予患者任何非必要的藥物

　　其他關節(jié)炎

　　1.內(nèi)分泌方面由于垂體腺瘤可引起生長激素慢性過度分泌，因而使成人的頭，手和足骨骼增大即肢端肥大癥。由于滑膜增厚與骨贅，致使關節(jié)增大有的可出現(xiàn)關節(jié)滲液，部分患者可有間歇性關節(jié)痛，一般見于指關節(jié)脊柱和膝關節(jié)。甲狀腺功能亢進，大多數(shù)是由甲狀旁腺腺瘤引起甲狀旁腺素的過度分泌其并發(fā)關節(jié)炎可分三型：

　　①骨源性滑膜炎;

　　②磷酸鹽關節(jié)病;系由高鈣血癥引起;

　　③痛風，是腎小管尿酸分泌減少的結果。總之內(nèi)分泌疾患有的可引起關節(jié)病

　　2.血液病學方面血友病性關節(jié)病在臨床中屬于少見病例。血友病為一組與性別有關的凝血障礙疾病，常見有甲乙、丙三型。甲型缺乏因子Ⅶ乙型缺乏因子Ⅷ，丙型缺乏因子Ⅸ。甲乙二型合計約占全部血友病的90%，二者均由女性傳遞，其男性半數(shù)患此病而女性半數(shù)為傳遞者。故在詢問此類血友病家族史時，應詢問其弟兄和舅父中有無同樣患者權于關節(jié)內(nèi)出血可刺激滑膜引起炎性反應患部腫脹、疼痛。急性白血病50%成人發(fā)生關節(jié)炎以成淋巴細胞型為最常見，關節(jié)炎可比其他癥狀早出現(xiàn)。受累關節(jié)叨%見于下肢以脊柱和膝關節(jié)最為常見，亦可見髓、足踝、肩、肘和手等關節(jié)大多數(shù)疼痛劇烈。

　　3.胃腸病學方面潰瘍性結腸炎的患者約有10%發(fā)生關節(jié)炎，關節(jié)病大多數(shù)發(fā)生在結腸炎開始幾年內(nèi)，而以潰瘍范圍廣泛的患者更為常見10%關節(jié)炎發(fā)生在腸道癥狀之前。以膝、踝關節(jié)受累為多見大多數(shù)屬非對稱性，也可為游走性。克羅恩病并發(fā)關節(jié)炎的只占4%其發(fā)病情況同潰瘍性結腸炎。慢性活動性肝炎的患者有很少數(shù)患關節(jié)痛，多關節(jié)受累大多數(shù)屬暫時性，發(fā)病較輕。

　　4.皮膚病學方面牛皮癬是一種常見疾病，10%發(fā)生牛皮癬性關節(jié)病，關節(jié)炎可發(fā)生在牛皮癬出現(xiàn)之前多關節(jié)受累，手部小關節(jié)多見。關節(jié)炎有三種類型：

　　①遠端型25%累及遠端指間關節(jié);

　　②血清陰性隱性型(65%)關節(jié)損害臨床上與類風濕性關節(jié)炎沒有區(qū)別;

　　③變形型(10%)可使關節(jié)變形，出現(xiàn)爪狀手。

　　5.腫瘤方面關節(jié)部位腫瘤可首先引起關節(jié)痛，腔骨近端，股骨遠端是腫瘤好發(fā)部位其中有良性腫瘤，也有惡性腫瘤及類腫瘤樣病變。癌病關節(jié)炎則是患有其他部位癌病如支氣管癌，前列腺癌及乳腺癌等均可發(fā)生癌病性關節(jié)炎，臨床癥狀與類風濕性關節(jié)炎相似但不是癌病在骨與關節(jié)部位的轉(zhuǎn)移。

　　6.骨壞死癥的關節(jié)痛無菌性骨壞死亦稱為缺血性骨壞死癥。本癥可有許多情況引起，如外傷減壓病、放射性損傷，長期服用某些藥物Gaucher病、血紅蛋白病等。其發(fā)病因素與解剖學生物力學，生物物理學等方面有關。臨床上比較常見的有股骨頭骨髓壞死癥膠骨肺骨髓壞死癥、勝骨內(nèi)踝骨髓跟骨結節(jié)骨髓，陜骨頭骨髓均可發(fā)生骨壞死成人股骨頭出現(xiàn)無菌性壞死也比較多見，其發(fā)病因素很多，如股骨頸骨折夠關節(jié)脫位或創(chuàng)傷，氣壓高、高脂血癥酒精中毒、凝血性疾病，動脈硬化長期服用皮質(zhì)激素J肪栓塞，高尿酸性血癥、高雪病鐮狀組織細胞貧血、關節(jié)炎、滑膜炎等文獻報道達40余種但是有些是已確定的病因，然而有些則是尚未完全確定的發(fā)病因素，既有許多因素已有發(fā)現(xiàn)但尚未被公認。

　　7.骨內(nèi)壓與關節(jié)痛骨內(nèi)壓(intraosseouspressure)又稱骨髓內(nèi)壓(intramedullarypressure)或骨髓壓(bonmeropressure)指骨髓腔內(nèi)人血流動力的混合壓力。膝關節(jié)部位的骨內(nèi)壓以及股骨頭、距骨跟骨等棚的骨內(nèi)壓都有許多研究，許多臨床資料已經(jīng)證明骨內(nèi)壓升高，影響該骨及關節(jié)病變的發(fā)生和發(fā)展同時首要癥狀為關節(jié)部位疼痛甚至導致關節(jié)功能的障礙。也有許多研究論證關節(jié)內(nèi)壓增高也可導致骨病損，從而產(chǎn)生相應的關節(jié)痛癥狀影響骨內(nèi)壓的因素：血管阻塞，多數(shù)學者研究證明，實驗性阻塞動脈或靜脈均會引起骨內(nèi)壓的變化結扎或施壓骨的營養(yǎng)動脈，會導致骨內(nèi)壓下降。當結扎靜脈可使骨內(nèi)壓升高從而證實骨的血流與骨內(nèi)壓有密切的關系，股靜脈阻斷后，骨內(nèi)壓迅速升高當營養(yǎng)動脈或股動脈阻斷時，骨內(nèi)壓明顯下降。對股骨頭骨缺血壞死者的骨內(nèi)壓與健側(cè)比較結果證明前者骨內(nèi)壓增高。認為骨缺血壞死是骨內(nèi)壓增高引起血供障礙結果。神經(jīng)因素血管活性藥物等也是影響骨內(nèi)壓不可忽視的因素。