敗血癥疾病病因
(一)發(fā)病原因
侵入人體的細菌是否會引起敗血癥，與入侵菌的毒力、數(shù)量和人體防御免疫功能有密切聯(lián)系。以下這些都可能導致敗血病的發(fā)生：皮膚、粘膜發(fā)生破損和發(fā)炎如創(chuàng)傷和傷口感染、大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、感染性腹瀉、化膿性腹膜炎等，細菌易從破損、炎癥處進入淋巴或血循環(huán)而引起;各種慢性病如營養(yǎng)不良、血液病(特別伴白細胞缺乏者)、腎病綜合征、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、先天性免疫球蛋白合成減少、白細胞吞噬作用減弱等，容易誘發(fā)細菌感染;擠壓皮膚瘡癤，尤其是在血供豐富的面部時，細菌可大量進入血循環(huán)。大面積燒傷患者的廣大創(chuàng)面為細菌入侵敞開門戶，皮膚壞死、血漿滲出、焦痂形成又為細菌繁殖創(chuàng)造良好環(huán)境。
各種免疫抑制藥物如腎上腺皮質激素、抗代謝藥、抗腫瘤藥以及放射治療等可削弱細胞或體液免疫，某些更可使白細胞減少或抑制炎癥反應而有利于細菌蔓延、擴散。長期應用抗菌藥物易導致耐藥菌株繁殖而增加感染機會。各種檢查或治療措施加內(nèi)鏡檢查、插管檢查、大隱靜脈插管、留置導尿管、靜脈高營養(yǎng)療法、各種透析術、臟器移植等均可導致細菌進入血循環(huán)，或發(fā)生感染性血栓而形成敗血癥。
致病菌的變遷及常見的敗血癥致病菌：具有致病性或條件致病性的各種細菌均可成為敗血癥的病原體。由于年代的不同，患者的基礎疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細菌也不同。1950年以前，敗血癥的病原菌主要是溶血性鏈球菌和肺炎球菌，占總數(shù)的50%以上，葡萄球菌(金葡 表葡)占20%，革蘭陰性桿菌占12%左右。隨著廣譜抗生素、皮質激素和免疫抑制劑的廣泛應用，敗血癥的病原菌譜也發(fā)生了變遷。由于溶血性鏈球菌和肺炎球菌對青霉素等高度敏感，作為敗血癥的病原現(xiàn)已少見。近年來統(tǒng)計，厭氧菌占敗血癥病原8%～26%不等(較多醫(yī)院不能做厭氧菌檢測)，以脆弱類桿菌和消化鏈球菌為主。在機體防御功能顯著低下者中還可發(fā)生復數(shù)菌敗血癥，即在同一份標本中檢測出2種或更多種致病菌，或72h內(nèi)從數(shù)次血或骨髓標本中培養(yǎng)出多種致病菌。一般復數(shù)菌敗血癥約占敗血癥總數(shù)的10%。
(二)發(fā)病機制
若患者條件差(年齡、基礎狀況、現(xiàn)癥病情、免疫功能等多因素)病原菌數(shù)量大、毒力強時，致病菌可通過破損的皮膚、黏膜侵入機體，也可由其所潛伏的病灶中釋放出來，經(jīng)淋巴管或靜脈進入血液循環(huán)并在其中繁殖，此時機體的防御機制被激活。在抗體與補體的調理作用下，病原體被單核巨噬細胞系統(tǒng)有效的消滅，則成為一過性菌血癥。臨床上出現(xiàn)多臟器功能紊亂和衰竭。細菌進入人體后能否形成感染狀態(tài)及侵入血循后能否發(fā)展成為敗血癥，與侵入細菌數(shù)量的多少和(或)其毒力大小、人體的防御功能與免疫應答強弱等諸多因素均有密切關系。新生兒易發(fā)生敗血癥，可發(fā)生在出生前、產(chǎn)程中或出生后，這是由于皮膚粘膜屏障功能差、胃酸少、腸道通透性高、單核吞噬細胞作用弱、抗體(IgM、血清型和分泌型IgA)及補體濃度低等因素所致。這些內(nèi)容在既往教科書中均有詳細敘述，在此再介紹一些近年來有關發(fā)病機制的研究動態(tài)。
近來研究表明：細菌進入血循環(huán)后，在生長、增殖的同時產(chǎn)生了大量毒素，革蘭陰性桿菌釋出的內(nèi)毒素或革蘭陽性細菌胞膜含有的脂質胞壁酸與肽聚糖形成的復合物首先造成機體組織受損，進而激活 TNF，IL-l、IL-6、IL-8，INFr等細胞因子，由此觸發(fā)了機體對入侵細菌的阻抑反應，稱為系統(tǒng)性炎癥反應綜合征。這些病理生理反應包括：補體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和血管舒緩素-激肽系統(tǒng)被激活;糖皮質激素和β-內(nèi)啡肽被釋出;這類介質最終使毛細血管通透性增加、發(fā)生滲漏，血容量不足以至心、肺、肝、腎等主要臟器灌注不足，隨即發(fā)生休克和DIC。敗血癥之病理改變可由于致病菌種類、病程長短及基礎疾病的不同而異。早期病原菌毒素所致各臟器及組織的改變以炎性反應為主，間以混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性。當單核細胞吞噬系統(tǒng)增生活躍時，肝脾均有腫大。水腫等遷延性損害越多是隨著病程延長。毛細血管損害造成皮膚黏膜瘀斑和皮疹。心、肺、肝、腎及腦可出現(xiàn)小水腫、關節(jié)腔積水、化膿性腦膜炎、胸膜炎癥等。
