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疾病癥狀

腦實質的浸潤

 

  確診“腦白”主要依據以下幾點

  (1)具有相應的中樞神經系統受累的癥狀和體征;

  (2)腦脊液:壓力增高>200毫米水柱;腦脊液中白細胞數 >0.01×109/L;腦脊液蛋白定性實驗為陽性或蛋白定量>45mg/dl;腦脊液中可找到白血病細胞;

  (3)排除了其他原因造成的神經系統疾病。在上述諸條中,以腦脊液中找到白血病細胞最具診斷意義。

  1.最需要鑒別的是以CNS-L為白血病首發表現者 誤、漏診的比例很高。引起顱內壓升高及CSF類似于CNS-L改變的疾病,主要有病毒性腦膜炎或腦炎、結核性腦膜炎、腦豬囊尾蚴病(囊蟲病)及腦轉移瘤等。鑒別點:①發現白血病的陽性體征、外周血或骨髓檢查證實白血病存在。②只要想到白血病的可能,CSF應做細胞學檢查,但大多數情況下極易忽略而漏查。③病毒血清學檢出相關抗體、CSF中找到抗酸桿菌、囊蟲皮膚試驗陽性及血清抗體檢出及原發腫瘤的發現等均有利于非CNS-L的診斷。此外,結核性腦膜炎時,常伴肺粟粒性結核,影像學檢查可輔助診斷。已明確為白血病的患者,在病程中出現CNS的臨床表現及CSF異常改變,偶然還需和結核性或真菌性腦膜炎鑒別:①結核或真菌感染時,CSF中蛋白增高及糖降低的幅度遠大于CNS-L。②病原學檢查,感染者有時可找到真菌,少數情況下還可發現抗酸桿菌,而CNS-L則可檢出白血病細胞。③鞘內注入抗白血病藥物后,CNS-L常迅速好轉,而感染者則無效。

  2.大劑量阿糖胞苷治療后,可產生神經毒性,尤其是小腦損害的臨床表現。根據用藥及CSF檢查不難鑒別。此外,反復鞘內注藥引起化學性蛛網膜炎,以及頭顱放療后并發的白質腦病,有時需和CNS-L鑒別,且不易區分。反復CSF檢測白血病細胞陰性,則CNS-L復發的可能較小。停止鞘內注藥后逐漸好轉,也可基本排除CNS-L復發。

  由于CNS-L發生后治療效果遠不如預防治療,且發生CNS-L者預后較差,所以預防治療實際上已經作為AL常規治療的一部分。多數意見認為,對于ALL,無論兒童或成人,普遍主張在中樞神經系統癥狀發生前盡早預防性治療,對于成人AML高危組,尤其M4、M5a型,大都主張預防性治療。

  1.放療 大量的研究資料表明,放療可以有效地預防CNS-L,它能使顱內及脊髓內所有的神經組織,包括蛛網膜淺層、深層的全部白血病細胞受到殺傷,而且不受腦脊液分布和流動的影響。目前常用的放療方案如下:

  (1)全顱+全脊髓放療:一般采用60Co線或4~6MeV直線加速器X線。照射劑量以中線計算深度量,2歲以上照射組織量應為18~24Gy,分14~15次在2.5~3周內完成。2歲以下照射劑量應降低到15~20Gy。

  (2)擴大放療:即在全顱及全脊髓照射的基礎上同時對肝、脾、腎、性腺、胸腺進行放療,照射方法及劑量同上,除胸腺照射劑量為20~30Gy外,其余CNS以外部位照射劑量為12Gy。

  (3)全顱放療+鞘內注射用藥:全顱放療的方法與劑量同前,但不做全脊髓放療而代之以鞘內注射MTX。一般在放療前1周或1天開始鞘內注射MTX,每周1或2次,共用6次,每次鞘內注射MTX的劑量為8~2mg/m2,并可輔之以注射Dex 2~5mg/次。

  2.鞘內注射用藥 鞘內用藥在蛛網膜表層濃度最高,對蛛網膜表層的白血病細胞殺傷作用最大,而CNSL,特別是CNSL早期,白血病細胞主要累及蛛網膜表層,因此,鞘內用藥對預防CNSL有重要價值。鞘內用藥的穿刺部位一般選在第2~4腰椎間隙,但亦可高或低1個椎間隙。鞘內注射MTX是目前最常用而且效果肯定的鞘內注射用藥,既能用于預防也能用于治療CNSL,常用劑量為每次8~12mg/m2,每周1~2次,連用4~6次。然后間隔6~8周重復鞘內注射MTX 1次,維持1~3年。鞘內注射阿糖胞苷一般用作二線鞘內注射用藥,主要用于對MTX無效或過敏、AML、高危ALL等病人,也可聯合用藥。常用劑量為每次30~50mg/m2,應用方法及療程同MTX。

  3.全身用藥 由于血-腦脊液屏障的存在,常規劑量的全身用藥常常不能在腦脊液中達到足夠的藥物濃度,以起到預防、治療CNS-L的作用,因此,目前大多通過增加全身藥物劑量的方式發揮其抗白血病作用。

  目前最常用的全身用藥是MTX。由于MTX不易透過血-腦脊液屏障,因此常規劑量MTX時其腦脊液中的濃度僅為血濃度的1.1%,而當采用中劑量(500~1500mg/m2)或大劑量(1500~2500mg/m2)MTX靜脈用藥時,腦脊液中的MTX濃度可提高到血濃度的40%~60%(10-7~10-5mol/L),從而起到有效的殺滅白血病細胞作用。

  中、大劑量Ara-C亦是常用、有效的全身用藥。據研究,大劑量Ara-C靜脈注射后,腦脊液中的藥物濃度可達血濃度的40%。目前,中、大劑量Ara-C主要用于CR后治療并能延長病人的CR期和存活期,但對其作為預防和治療CNSL的具體方案和療效尚待進一步研究驗證。

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