【臨床表現(xiàn)】
一、急性中毒 急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6d扣發(fā)病，口服毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。
(一)毒蕈堿樣癥狀 這組癥狀出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類(lèi)似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。
(二)煙堿樣癥狀 乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周?chē)院粑ソ摺?/p>
交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。
(三)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、詭妄、抽搐和昏迷。
樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒后，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然再次昏迷，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡。癥狀復(fù)發(fā)可能與殘留在皮膚、毛發(fā)和胄腸道的有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥重新吸收或解毒藥停用過(guò)早或其他尚未闡明的機(jī)制所致。
急性中毒可分為三級(jí)：①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力、瞳孔縮小。②中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹演、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清楚。③重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。
急性中毒一般無(wú)后遺癥。個(gè)另患者在急性重并中毒癥狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前許可證為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶(NTE，原稱(chēng)神經(jīng)毒酯酶)并使其老化所致。
在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，一般在急必中毒后24～96d突然發(fā)生死亡，稱(chēng)“中間型綜合征”。其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能。死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。
二、局部損害 敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過(guò)敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和脫皮。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥滴入眼部可引起結(jié)合膜充血和瞳孔縮小。
急性中毒應(yīng)與病毒性肝炎、藥物性肝炎及其他毒物引起的急性中毒性肝病和腎病等相鑒別。
一、迅速清除毒物 立刻離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣肥，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液(敵百蟲(chóng)忌用)或1：5000高錳酸鉀溶液(對(duì)硫磷忌用)反復(fù)洗胄，直至洗清為止。然后再給硫酸鈉導(dǎo)瀉。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。在迅速清除毒物的同時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間及早用有機(jī)磷解毒藥治療，以挽救生命和緩解中毒癥狀。
二、解毒藥的使用
(一)膽堿酯酶復(fù)活藥 肟類(lèi)化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性。其原理是肟類(lèi)化合物的吡啶環(huán)中的氮帶正電荷，能被磷酰化膽堿酯酶的陰離子部位所吸引;而其肟基與磷原子有較強(qiáng)的親和力，因而可與磷酰化膽堿酯酶中的磷形成結(jié)合物，使其與膽堿酯酶的酯解部位分離，從而恢復(fù)了乙酰膽堿酯酶中的磷形成結(jié)合物，使其與膽堿酯酶的酯解部位分離，從而恢復(fù)了乙酰膽堿酯酶活力。常用的藥物有①解磷定(pyraloxime methiodide,PAM-1)和氯磷定(pyraloxime methylchloride,PAM-Cl),h此外還有雙復(fù)磷(obidoxime chloride ,DMO4)和雙解磷(trimedoxime,TMB4)。
膽堿酯酶復(fù)活藥對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯，但對(duì)各種有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的療效并不完全相同，解磷定和氯磷定對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效好，對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏等中毒療效差，對(duì)樂(lè)果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏及敵敵百蟲(chóng)毒效果較解磷定為好。膽堿酯酶復(fù)活藥對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用，因此對(duì)慢性膽堿酯酶抑制的療效不理想。對(duì)膽堿酯酶復(fù)活藥療效不好的患乾，應(yīng)以阿托品治療為主或二藥合用。
膽堿酯酶復(fù)活藥使用后的副作用有短暫的眩暈、視為模糊的復(fù)視、血壓升高等。用量過(guò)大，可引起癲癇樣發(fā)作和抑制膽堿酯酶活力。解磷定在劑量較大時(shí)，尚有口苦、咽痛、惡心。注射速度過(guò)快可導(dǎo)致暫時(shí)性呼吸抑制。雙復(fù)磷副作用較明顯，有口周、四肢及全身發(fā)新村的灼熱感，惡心、嘔吐和顏面潮紅。劑量過(guò)大可引起室性早搏和傳導(dǎo)阻滯。個(gè)別患者發(fā)生中毒性肝病。
(二)抗膽堿藥阿托品 阿托品有阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效，但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用。阿托品劑量可根據(jù)病情每10～30min或1～2d給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或患者出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)為止。阿托品化即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕啰音消失及心律加快。即應(yīng)減少可托品劑量或停用。如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。對(duì)有心動(dòng)過(guò)速及高熱患者，阿托品應(yīng)慎用。在阿托品應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者全身反應(yīng)和瞳孔大小，并隨時(shí)調(diào)整劑量。
有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的治療最理想是膽堿酯酶復(fù)活藥與阿托品二藥合用。輕度中毒亦可單獨(dú)使用膽堿酯酶復(fù)活藥。兩種解毒藥合用時(shí)，阿托品的劑量應(yīng)減少，以免發(fā)生阿托品中毒。
三、對(duì)癥治療 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳驟停等亦是重要死因。因此，對(duì)癥治療應(yīng)以維持正常呼吸功能為重點(diǎn)，例如保持呼吸道通暢，給氧或應(yīng)用人工呼吸器。肺水腫用阿托品。休克用升壓藥，腦水腫應(yīng)用脫水劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素，以及按情況及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物等。危重病人可用輸血療法。為了防止病情復(fù)發(fā)，重度中毒患者，中毒癥狀緩解后應(yīng)逐步減少解毒藥用量，直至癥狀消失后停藥，一般至少觀察3～7。
