腦梗死疾病病因
一、發病原因
腦血管病是神經科最常見的疾病，病因復雜，受多種因素的影響，一般根據常規把腦血管病按病因分類分為血管壁病變，血液成分改變和血流動力學改變。
另外，臨床上許多人即使具備腦血管病的危險因素，卻未發生腦血管病，而一些不具備腦血管病危險因素的人卻發生腦血管病，說明腦血管病的發生可能還與其他因素有關，如遺傳因素和不良嗜好等。
流行病學研究證實，高血脂和高血壓是動脈粥樣硬化的兩個主要危險因素，吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白膽固醇降低、三酰甘油增高、血清脂蛋白增高均為腦血管病的危險因素，尤其是缺血性腦血管病的危險因素。
二、發病機制
1.血管壁病變
正常血管內皮細胞是被覆血管內膜的一層光滑的細胞群，它不僅僅是血液和組織的屏障，還具有其他多種功能。一般認為是血管內皮細胞功能的變化和損害可使內皮細胞剝離，血漿成分主要是脂類物質的浸潤和巨噬細胞的浸潤，內膜內平滑肌細胞增殖，最終導致動脈粥樣硬化的發生、發展。隨著年齡的增加，這一過程更容易發生。
持續的高血壓能加速動脈粥樣硬化的形成。高血壓可通過直接作用于直徑50～200μm的腦小動脈，如腦底部的穿通動脈和基底動脈的旁中央支，導致這些小動脈發生血管透明脂肪樣變、微栓塞或微動脈瘤形成，亦可通過機械性刺激和損傷直徑大于200μm的較大血管或大血管的內皮細胞，發生動脈粥樣硬化。
動脈粥樣硬化時，動脈內膜增厚容易出現潰瘍面，在潰瘍處內膜下層分泌一些物質如膠原及凝血因子促使凝血酶形成，凝血酶、纖維蛋白與黏附在潰瘍面的血小板共同作用導致血栓形成，即動脈粥樣硬化板塊形成，使動脈管腔狹窄或閉塞，或動脈粥樣硬化斑塊脫落阻塞腦血管，導致腦組織局部動脈血流灌注減少或中止。
2.血液成分的改變
血液有形成分中，尤其血小板極易黏附在病變血管內膜處，黏附聚集的血小板，能釋放出多種生物活性物質，加速血小板的再聚集，極易形成動脈附壁血栓。血液成分中脂蛋白、膽固醇、纖維蛋白等含量的增加，可使血液黏度增高和紅細胞表面負電荷降低，導致血流速度減慢，以及血液病如紅細胞增多癥、血小板增多癥、白血病、嚴重貧血等，均易促使血栓形成。
血液流變學改變是急性腦梗死發病的一個重要因素，動物實驗模型發現紅細胞比容增高可降低腦血流量，如果同時降低動脈壓則容易發生腦梗死。也有人認為低切黏度升高對腦血栓形成影響較大，且多發生在熟睡與剛醒時，這與腦梗死發生時間相吻合。
3.血流動力學異常
血壓的改變是影響腦血流量的重要因素之一，血壓過高或過低都可影響腦組織的血液供應。當平均動脈壓低于9.33kPa(70mmHg)和高于24kPa(180mmHg)時，或心動過速、心功能不全時可引起腦灌注壓下降，隨灌注壓下降，腦小動脈擴張，血流速度更緩慢。若同時伴有動脈粥樣硬化，更易導致血栓形成。
高血壓是腦血管病的獨立危險因素。高血壓時血流動力學的改變比較復雜，不但決定于高血壓的發生原因和機制，還決定于高血壓的發展速度、程度和發展階段。
4.栓塞性腦梗死
是人體血液循環中某些異常的固體、液體或氣體等栓子物質隨血流進入腦動脈或供應腦的頸部動脈，這些栓子隨血流流動堵塞腦血管。引起局部腦血流中斷，造成局部腦組織缺血、缺氧甚至軟化、壞死，而出現急性腦功能障礙的臨床表現。腦栓塞常發生于頸內動脈系統，椎-基底動脈系統相對少見。
5.其他
(1)飲食營養與腦血管病：
①總熱能的攝入：“要想身體安，耐得三分饑和寒”，中青年在有足夠營養的前提下，限制熱能攝入會降低發生動脈粥樣硬化、冠狀動脈和腦血管疾病的危險性。實驗證明限制熱能是降低血脂和載脂蛋白的主要因素，所以在腦血管病一、二級預防時應注意適當控制每天總熱能的攝入。
②飲食鈣攝入量：有文獻報道，飲食中鈣攝入量與人體血壓水平呈負相關，提示攝鈣量不足可能是高血壓潛在的危險因素之一。而高血壓又是腦血管病的危險因素已肯定，因此飲食鈣攝入量不足不但是高血壓的危險因素，而且可能與腦血管病的發病有關，故中老年人合理補鈣不僅可防治骨質疏松，也應作為腦血管病一、二級預防的措施。
(2)不良生活習慣與腦血管病：
①吸煙、酗酒：在腦血管病患者中吸煙人數顯著高于非腦血管病患者的對照組。并且每天吸煙與腦血管病的發生呈正相關。酗酒肯定是不良生活習性，酗酒是高血壓顯著的危險因素，而高血壓是最重要的腦血管病的危險因素。
②便秘：中醫認為，腦血管病的發病具有一定的規律性，與便秘可能相關，應通過飲食結構調整及養成規律性排便習慣，有助于降低腦血管病發生的可能性。
③體育鍛煉、超重與腦血管病：在腦血管病患者中平時進行體育鍛煉的人數比例顯著低于非腦血管病對照組，而腦血管病超重人數顯著高于非腦血管病對照組。因此平衡飲食、控制體重與體育鍛煉相結合，可以降低發生腦血管病的發病率。
④高鹽飲食：一般認為高鹽飲食是高血壓的危險因素，高血壓是最重要的腦血管病的危險因素，故提倡低鹽飲食，飲食中可適當增加醋的攝入量以利于鈣的吸收。
(3)糖尿病與腦血管病：
糖尿病患者合并腦血管病已受到人們的高度重視。糖尿病被列為腦血管病的危險因素。糖尿病患者的血液黏稠度增加，紅細胞積聚速度加快，血小板在血管壁上的粘著功能和相互間的凝集功能增強，血液凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ增加，纖維蛋白原增高等，這些都容易引起腦梗死。糖尿病并發腦血管病主要發生在老年Ⅱ型糖尿病患者。病理發現糖尿病患者腦實質內小動脈常表現為彌漫性內皮損害，內膜肥厚，還發生局灶性脂肪樣或透明變性。糖尿病患者腦梗死發生率是非糖尿病患者群的4.2倍，而腦出血的發生率與非糖尿病患者群差異無顯著性。
(4)遺傳家族史與腦血管病：
臨床上許多人即使具備上述腦血管病危險因素卻沒有發生腦血管病，而另外一些不具備上述腦血管病危險因素的人卻患了腦血管病，說明腦血管病的發生還與其他因素有關，尤其是遺傳因素有關。
腦血管病家族史可能是腦血管病的危險因素，有實驗也證明有高血壓、糖尿病病史者的發病率和有腦血管病家族史的，發病人數均顯著高于對照組。一般認為多數的腦血管病的發病是多因素的，是遺傳與環境因素共同作用的結果。如腦血管病的發病率有一定的種族差異，黑種人腦血管病發病率高于白種人。
由于腦血管病本身或其危險因素如高血壓、高血脂及高血糖等均與遺傳因素有密切關系，故遺傳在腦血管病的發病中起了重要作用。
6.腦梗死的主要病理改變
(1)急性腦梗死灶的中央區為壞死腦組織，周圍為水腫區。
在梗死的早期腦水腫明顯，梗死面積大者，水腫也明顯，相反梗死面積小者，水腫面積相對較小，水腫區腦回變平、腦溝消失。當梗死面積大，整個腦半球水腫時，中線結構移位，嚴重病例可有腦疝形成。后期病變組織萎縮，壞死組織由格子細胞清除，留下有空腔的瘢痕組織。陳舊的血栓內可見機化和管腔再通。動脈硬化性腦梗死一般為白色梗死，少數梗死區的壞死血管可繼發性破裂而引起出血，稱出血性梗死或紅色梗死。
(2)病生理變化：
①血管活性物質的含量變化：腦梗死者腫瘤壞死因子含量明顯增高，此外NO、內皮素、降鈣素基因相關肽、神經肽Y也均隨之增高。神經肽Y和神經降壓素是對心腦血管系統具有重要調控作用的神經內分泌多肽。急性腦血管病發病過程中，腫瘤壞死因子、一氧化氮、內皮素、神經肽Y、降鈣素基因相關肽和神經降壓素發生變化，這種變化與急性腦血管病的疾病性質、病情有密切關系，積極控制這些物質之間的平衡紊亂，將有助于降低急性腦血管病的病死率和致殘率。
②下丘腦-垂體激素的釋放：神經與內分泌兩大系統各有其特點又密切相關，共同調控和整合內、外環境的平衡。腦血管病患者下丘腦-垂體激素的釋放增強，這種釋放可能直接侵犯至下丘腦、垂體等組織，或與腦水腫壓迫血管使有關組織循環障礙有關。
③血漿凝血因子的變化：凝血因子Ⅶ(FⅦ)活性增高為缺血性腦血管病的危險因子，甚或與心肌梗死及猝死相關。
④一氧化氮的變化：一氧化氮(NO)的作用與其產生的時間、組織來源及含量等有關，內皮細胞上有組織型一氧化氮合成酶(cNOS)，在腦梗死早期它依賴于鈣/鈣調素(Ca2 /CaM)激活，引起NO短期釋放，使血管擴張，產生有益作用。另外，在巨噬細胞、膠質細胞上的誘生型NOS(iNOS)，它不依賴于Ca2 /CaM，在生理狀態下不激活，腦梗死后1～2天，iNOS被激活，一旦被激活，則不斷產生NO。持續性NO產生可引起細胞毒性作用，所以在腦梗死急性期，iNOS被激活，可能加重缺血性損害。
⑤下丘腦-垂體-性腺軸的改變：急性腦血管病可導致下丘腦-垂體-性腺軸的功能改變。不同的性別、不同的疾病類型其性激素的變化是不相同的。
急性腦血管病導致機體內分泌功能紊亂的因素主要表現為：
①與神經遞質的調節障礙有關的性腺激素類：多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺分泌增加，單胺代謝出現紊亂，導致性激素水平變化，使雌激素水平降低。②應激反應：機體處于應激狀態能通過自身對內分泌進行調節。
