老年人胸腔積液與胸膜炎鑒別
1.漏出性胸腔積液(胸水)
當充血性心力衰竭，腎病綜合征，肝硬化等形成低蛋白血癥導致膠體滲透壓降低和水鈉潴留而引起胸水;任何原因的上腔靜脈梗阻，發(fā)生胸腔漏出性積液;部分引起腹水的疾病，經(jīng)膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸部脹悶、氣促及原發(fā)病的表現(xiàn)，查體有胸腔積液體征。胸水為無色透明，相對密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值<0.5;胸水的乳酸脫氫酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脫氫酶比值<0.6;葡萄糖含量與血糖相仿;胸水中白細胞常低于1*109/L，無致病菌。
2.結(jié)核性胸腔積液
結(jié)核性胸膜炎是機體對結(jié)核菌蛋白成分高度過敏的反應，為兒童和青少年原發(fā)感染或繼發(fā)結(jié)核病累及胸膜的后果。臨床上起病可較急，亦可漸緩，有發(fā)熱、胸痛、干咳，同時有疲乏，消瘦，食欲缺乏、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。干性胸膜炎階段，胸痛隨深呼吸和咳嗽時加劇，胸膜摩擦音為重要體征。隨著胸腔積液量的增多，患者漸感氣短。胸液為草黃色透明或稍混濁，呈毛玻璃狀，較久的積液可為深黃色混濁;胸液相對密度常在1.016以上，白細胞總數(shù)常為(1～2)*109/L，急性期以中性粒細胞為主，慢性期則以淋巴細胞占多數(shù)，間皮細胞一般少于1%;蛋白含量在25g/L以上;糖含量多在2.8mmol/L以下;胸水中溶菌酶和腺苷酸脫氨酶增高;胸液涂片和集菌均不易找到結(jié)核菌，培養(yǎng)法約有1/3陽性。胸膜活檢1/2病例可見干酪或非干酪肉芽腫組織。當胸膜有炎性粘連時，可形成包裹性胸腔積液。
3.惡性胸腔積液
原發(fā)癌以肺癌和乳癌為主，其次為淋巴瘤，少數(shù)為卵巢癌、胃癌、子宮腫瘤等。腫瘤引起胸腔積液的直接機理有胸膜轉(zhuǎn)移，使血管通透性增加;胸膜淋巴引流受阻，縱隔淋巴結(jié)阻塞淋巴回流;胸導管受阻;支氣管阻塞使胸膜腔壓力減低;心包受累(血管靜水壓升高，產(chǎn)生漏出液)。間接機理有低蛋白血癥;阻塞性肺炎;肺栓塞以及放射治療并發(fā)癥。惡性胸腔積液除有腫瘤本身許多癥狀外，臨床上常有氣促、消瘦、胸痛、乏力及納差。X線檢查可見從小量至全胸積液，積液量大時，肺內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)腫瘤陰影常不易辨認，此時CT檢查能顯示病灶。惡性胸液常為血性，抽液后迅速生長，胸液檢查包括常規(guī)、細胞學、癌胚抗原等，胸液中找到癌細胞為惡性胸腔積液確診依據(jù)。由于癌腫多先位于臟層胸膜，而壁層胸膜上可能僅散在分布，故胸膜活檢時陽性率不高。
4.膿胸
膿性胸腔積液簡稱膿胸。常見病因為肺部感染(如肺炎、肺膿腫、支氣管擴張、肺結(jié)核等)向胸膜腔蔓延，鄰近感染(如膈下膿腫)或敗血癥、膿毒血癥累及胸膜腔，亦可為胸部外科手術(shù)的并發(fā)癥，胸壁穿透傷的合并癥，結(jié)核性胸膜炎治療不當可以成為結(jié)核性膿胸。臨床表現(xiàn)起病急，有高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、胸痛以及消瘦、咳嗽、咳痰和發(fā)紺，體征胸腔積液征。胸液為膿性，厭氧菌感染則有臭味，胸液中白細胞數(shù)在2*109/L以上，以中性粒細胞為主;胸液培養(yǎng)有病原菌生長，培養(yǎng)應包括需氧和厭氧，甚至結(jié)核菌培養(yǎng);胸液的pH和糖量降低。X線檢查可見胸腔積液或呈包裹性積液，若有支氣管胸膜瘺，則見液平面。
5.乳糜胸
胸導管破裂或阻塞，使乳糜溢入胸膜腔形成乳糜胸。常見原因縱隔淋巴結(jié)結(jié)核性或癌性腫大、惡性淋巴瘤、絲蟲肉芽腫、外傷或胸外科手術(shù)等。臨床上急性起病，有氣促和胸腔積液征。胸液呈乳狀，靜置后表面有油膜形成，如乙醚可使液體變清，無臭味;乳糜液比重1.012～1.025，可見淋巴細胞和紅細胞，罕見粒性白細胞呈堿性pH7.4～7.8;胸液中蛋白含量高，富含中性脂肪和三酰甘油，高于血漿含量，但膽固醇低于血漿含量，膽固醇/三酰甘油比值<1。可采用放射性核素淋巴管造影證實胸導管和胸腔間瘺管存在。
膽固醇性胸膜炎，有時結(jié)核性、類風濕性關節(jié)炎性或癌性，陳舊的(1年以上)包裹積液亦可呈乳狀，其中膽固醇含量很高，肉眼可見活動的鱗片狀膽固醇結(jié)晶，不含脂肪球或乳糜微粒。鏡檢可見大量退行性細胞及膽固醇結(jié)晶。其相對密度在1.018以上，黏蛋白定性試驗陽性。其乳糜樣外觀系由于膿細胞脂肪變性、破壞所致，而并非真正乳糜液，加乙醚振蕩后靜置，色澤不變，亦不透亮。
6.胸膜間皮瘤
是原發(fā)于胸膜間皮組織或胸膜下間皮組織一種少見腫瘤，分為局限性胸膜間皮瘤和彌漫性惡性間皮瘤兩類，后者常伴漿液性、漿液血性或血性胸腔積液。本病男性較多，發(fā)病年齡以40～60歲為多，主要表現(xiàn)為持續(xù)胸部鈍痛及氣促，癥狀逐漸加重，胸痛并不因積液增多而減輕;尚有疲乏、消瘦、咯血等。后期胸腔積液和胸膜增厚的體征日趨顯著，侵犯胸壁后可形成“冰凍胸”，雖有明顯胸膜增厚卻不伴肋間或胸壁凹陷，反有局部胸壁膨隆。晚期，隨著血性胸水的迅速發(fā)展，病情急劇出現(xiàn)惡病質(zhì)及呼吸衰竭而死亡。胸液多為血性，胸水中找到瘤細胞可確認，胸膜活檢及胸腔鏡的病理結(jié)果可確診，X線表現(xiàn)主要為胸腔積液或不規(guī)則胸膜增厚，胸膜增厚陰影有時呈“駝峰樣”。CT表現(xiàn)為胸膜不規(guī)則彌漫性增厚，呈結(jié)節(jié)狀，范圍很廣。
7.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎
以系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎等多見。胸腔積液為單側(cè)或雙側(cè)，多為少量至中量。常伴有原發(fā)病的其他改變。系統(tǒng)性紅斑狼瘡者胸液為草黃色滲出液，少數(shù)為血性或膿性，蛋白含量增多，抗核抗體可陽性，免疫球蛋白增加，補體減少，可找到狼瘡細胞;抗結(jié)核和抗生素治療無效，皮質(zhì)激素有效。類風濕性胸液為稍黃、綠色的混濁液，亦可呈乳糜性或假乳糜性，蛋白含量高，常在40g/L以上，脂肪及膽固醇含量亦增高，胸液乳酸脫氫酶濃度多高于血清，胸液葡萄糖含量很低，且有靜滴葡萄糖后胸液含糖量不隨血糖升高而升高的特征;胸液中補體濃度降低，類風濕因子陽性，胸液中找到有特異性的類風濕性關節(jié)炎細胞是診斷本病的有力依據(jù)。胸膜活檢呈非特異性炎癥，對診斷意義不大。
