顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢查
一、檢查
1、實(shí)驗(yàn)室檢查
1）血常規(guī)，血沉及尿常規(guī) ：
一般無特異性變化，動(dòng)脈瘤破裂出血早期，白細(xì)胞常超過10x109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細(xì)胞增多的程度相一致，早期可出現(xiàn)蛋白尿，糖尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數(shù)天后即恢復(fù)正常。
2）腰穿：
動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)，腰穿腦脊液檢查多無異常變化，在破裂出血時(shí)，腰穿是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)，腰穿壓力多在1.96～2.84kPa，但腰穿的時(shí)間與壓力的變化亦有關(guān)，有人發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂后，顱內(nèi)壓可急驟升高到8.8～19.6kPa，半小時(shí)后顱內(nèi)壓下降，腰穿腦脊液常呈血性，鏡檢可見腦脊液中含大量紅細(xì)胞，反復(fù)腰穿檢查，可根據(jù)腦脊液內(nèi)新鮮和陳舊性紅細(xì)胞的多少，判斷出血是否停止，但顱內(nèi)壓很高時(shí)，腰穿要慎重進(jìn)行，緩慢放液，以免誘發(fā)腦疝，如果出血不多，又單純破入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔粘連，腦脊液內(nèi)可無紅細(xì)胞，一般在出血后2h腰穿才能發(fā)現(xiàn)腦脊液內(nèi)有血液或離心后上清液變黃，出血最初腦脊液中白細(xì)胞與紅細(xì)胞成比例，即每1萬個(gè)紅細(xì)胞就有1個(gè)白細(xì)胞;出血12h后腦脊液中白細(xì)胞開始增加，早期以中性為主，晚期以淋巴細(xì)胞為主，在腦脊液變黃2～3周后恢復(fù)正常，有時(shí)淋巴細(xì)胞可持續(xù)存在長(zhǎng)達(dá)48天之久，出血后1～2周紅細(xì)胞消失，3周后腦脊液變黃，腦脊液中的細(xì)胞用特殊染色可發(fā)現(xiàn)含鐵細(xì)胞，這種細(xì)胞在出血4～6周后增多，持續(xù)存在17周，用這種方法可在蛛網(wǎng)膜下腔出血4個(gè)月后仍能判斷是否有過出血。
腦脊液生化檢查，糖和氯化物多正常，蛋白增高，這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致，通常在1g/L左右，有人認(rèn)為腦脊液中每1萬個(gè)紅細(xì)胞溶解可增高150mg/L的蛋白質(zhì)，一般在出血后8～10天蛋白質(zhì)增高幅度最大，以后逐漸下降，另外，應(yīng)注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無紅色或黃色變化，對(duì)聯(lián)苯胺無陽性反應(yīng)。
2、影像學(xué)檢查
1）CT：
CT掃描雖然在確定動(dòng)脈瘤的存在，大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，它卻安全，迅速，病人無痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時(shí)采用，并能反復(fù)多次隨診觀察，高分辨力的CT診斷動(dòng)脈瘤有以下優(yōu)點(diǎn)：
(1)強(qiáng)化掃描：可顯示直徑在5mm以上的動(dòng)脈瘤，對(duì)顱底動(dòng)脈瘤的診斷率可達(dá)50%～60%;巨大型動(dòng)脈瘤CT平掃或強(qiáng)化掃描均可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤周圍有腦水腫或腦軟化，呈低密度區(qū)，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內(nèi)因?qū)訝钛ǘ矢呙芏龋銮恢行牧鲃?dòng)的血流密度又有差別，因此，可見密度不同的同心環(huán)狀圖像，稱之為“靶環(huán)征”，這是巨大型動(dòng)脈瘤的CT特征。
(2)除顯示動(dòng)脈瘤外，尚能顯示其伴發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)腦室內(nèi)或硬膜下血腫，腦梗死，腦積水等，并能顯示出血腫的大小，梗死的范圍，腦積水的程度，是否有再出血等，因此避免了反復(fù)腰穿及反復(fù)腦血管造影。
(3)可以發(fā)現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤，并能顯示出哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂。
(4)根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布及密度的情況可估計(jì)出血的來源，例如，大腦正中裂和額葉底部以及腦室內(nèi)積血多提示為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血;外側(cè)裂積血提示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血;顳葉出血可能為頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血等。
(5)可以了解蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況，預(yù)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生，如蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是腦池內(nèi)存在3mm×5mm以上大小的血凝塊或彌漫性積血達(dá)1mm厚時(shí)，常提示將可能發(fā)生嚴(yán)重的腦血管痙攣。
(6)CT掃描可對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤觀察，以便及時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后等，但是，CT掃描不能完全替代腦血管造影，最終還是需要腦血管造影來證實(shí)。
2）MRI掃描
(1)在動(dòng)脈瘤出血急性期應(yīng)先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜下腔出血，但高場(chǎng)強(qiáng)及重度T2加權(quán)像時(shí)，MRI也能發(fā)現(xiàn)很早的急性出血。
(2)對(duì)于無癥狀的有少量滲血而未破裂的動(dòng)脈瘤，MRI可以查出并對(duì)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂有重要價(jià)值。
(3)對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性者，MRI診斷價(jià)值最大，因?yàn)檫@類動(dòng)脈瘤體積小，屬于血栓性動(dòng)脈瘤，腦血管造影難以充分顯影，MRI卻能準(zhǔn)確地顯示出動(dòng)脈瘤的位置。
(4)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT掃描陰性者，MRI十分有用，因?yàn)閬喖毙?出血量少)與慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血(等密度)后釋放的正鐵血紅蛋白在T1與T2加權(quán)像上均呈高信號(hào)。
(5)對(duì)于多發(fā)性動(dòng)脈瘤出血，CT能顯示出血但不能指出出血的具體動(dòng)脈瘤，腦血管造影對(duì)判斷出血的動(dòng)脈瘤亦不夠準(zhǔn)確，而MRI則能顯示出出血的動(dòng)脈瘤。
(6)對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂造成的陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI也能顯示，表現(xiàn)為腦表面鐵末沉積征，即在T2加權(quán)像上呈明顯的線樣“鑲邊”影，而CT則不能明確地顯示出是否有過蛛網(wǎng)膜下腔出血或動(dòng)脈瘤是否有過破裂出血。
(7)MRI可直接顯示動(dòng)脈瘤，并可顯示動(dòng)脈內(nèi)的血流，在T1與T2加權(quán)像上，瘤體是無信號(hào)，動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓在T1與T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，瘤壁呈環(huán)狀低信號(hào)。
(8)巨大型動(dòng)脈瘤在MRI上呈混雜信號(hào)，即血流與渦流呈無信號(hào)，鈣化呈無信號(hào)，血栓呈高信號(hào)，含鐵血黃素呈低信號(hào)等。
3）體感誘發(fā)電位檢查：
刺激正中神經(jīng)時(shí)可記錄體感誘發(fā)電位，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床癥狀者，其體感誘發(fā)電位與正常人的顯著不同，即中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)延長(zhǎng)，它的顯著延長(zhǎng)表示預(yù)后不好，這種差別在手術(shù)后48h即能被查出來，兩半球的傳導(dǎo)時(shí)間不同也可用于判斷預(yù)后，但是這種顯著的不同要在術(shù)后48～72h才顯現(xiàn)出來，比CCT的變化要小。
4）多普勒超聲檢查：
對(duì)術(shù)前頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的供血情況，結(jié)扎這些動(dòng)脈后或顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計(jì)。
5）腦血管造影
最后確定診斷有賴于腦血管造影(圖2，3)，凡病人有蛛網(wǎng)膜下腔出血，自發(fā)的Ⅲ～Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查，造影能顯示動(dòng)脈瘤的部位，大小，形態(tài)，數(shù)目，囊內(nèi)有無血栓，動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈痙攣的范圍，程度，有無顱內(nèi)血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等，此外還可了解血管的正常與變異，側(cè)支循環(huán)，做一側(cè)頸動(dòng)脈造影時(shí)壓迫對(duì)側(cè)頸部頸動(dòng)脈，或行椎動(dòng)脈造影時(shí)壓迫頸動(dòng)脈，能觀察前交通支或后交通支的供血情況，作為術(shù)中能否暫時(shí)或永久阻斷頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的參考，約16%的動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成，動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈影像重疊，或動(dòng)脈痙攣使動(dòng)脈瘤不顯影，第一次血管造影未顯影，在幾天或幾周后再造影時(shí)約有20%的動(dòng)脈瘤可再度顯影，所以反復(fù)造影，多位像投照有時(shí)是必要的，應(yīng)行四(雙側(cè)頸動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈)血管造影，以免漏掉動(dòng)脈瘤或漏掉多發(fā)動(dòng)脈瘤，前交通支動(dòng)脈瘤多由一側(cè)大腦前動(dòng)脈供血，作對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)壓迫病側(cè)頸動(dòng)脈，可能使兩側(cè)大腦前動(dòng)脈皆顯影而動(dòng)脈瘤不顯影，所以對(duì)這種病例只行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，可能會(huì)將動(dòng)脈瘤漏掉。
關(guān)于血管造影時(shí)間，Ⅰ～Ⅱ級(jí)者可盡早造影，一般認(rèn)為出血后3天內(nèi)造影并發(fā)癥最少，第4天開始增加，2～3周最高，臨床癥狀為Ⅲ～Ⅳ級(jí)而懷疑有顱內(nèi)血腫者也應(yīng)盡早造影，Ⅴ級(jí)者可做CT或MRI檢查以排除血腫和腦積水，以免造影加重癥狀，還有人主張除Ⅴ級(jí)者外，皆應(yīng)盡早行血管造影，以利盡早手術(shù)，防止再出血，不過5h內(nèi)做血管造影，容易造成再出血。
通過直接經(jīng)皮穿刺頸部行頸內(nèi)動(dòng)脈造影適用于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，椎動(dòng)脈系統(tǒng)因直接穿刺的成功率僅為50%，且易引起動(dòng)脈痙攣，故經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管或穿刺肱動(dòng)脈高壓注射藥物較好，為避免遺漏多發(fā)性動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多采用經(jīng)股動(dòng)脈插管行四血管造影的方法，在透視下將不同型號(hào)的導(dǎo)管運(yùn)用抽插，捻轉(zhuǎn)等手法送進(jìn)兩側(cè)頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈內(nèi)，分別注射藥物造影。
Willis動(dòng)脈環(huán)前半部動(dòng)脈瘤常規(guī)動(dòng)脈造影拍正，側(cè)位片，后半部者拍側(cè)位及湯氏位片，除此而外還可根據(jù)情況加上不同斜位，顱底位及立體片等，以顯示小的動(dòng)脈瘤及瘤蒂，放大，減影裝置及斷層技術(shù)也都有助于得到更為清晰的動(dòng)脈瘤X光片，清楚地顯示動(dòng)脈瘤蒂對(duì)手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，動(dòng)脈瘤夾的選用，正確地估計(jì)預(yù)后都有很大幫助。
MRA能顯示整個(gè)腦血管系統(tǒng)，不需要注射造影劑，因而無注射造影劑的危險(xiǎn)，也沒有對(duì)造影劑過敏的問題。
多發(fā)動(dòng)脈瘤多分布在兩側(cè)或頸內(nèi)，椎動(dòng)脈兩個(gè)系統(tǒng)中，也有的分布在一側(cè)，甚至于在一條主要?jiǎng)用}上，造影中如何判斷多發(fā)性動(dòng)脈瘤中哪一個(gè)出血很重要，動(dòng)脈瘤形狀不規(guī)則者出血可能性最大，載瘤動(dòng)脈痙攣或有顱內(nèi)血腫壓迫表現(xiàn)，以及出現(xiàn)鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷癥狀的動(dòng)脈瘤應(yīng)考慮有出血，MRA加上MRI，或者M(jìn)RA加上CT會(huì)在這方面提供重要幫助。
血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率約1‰，包括偏癱，失語，視力減退等，造影引起動(dòng)脈瘤出血的占0.02%～0.11%，至1984年已報(bào)道了31例，其中23例(68%)死亡;5例殘留神經(jīng)障礙(偏癱4例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例);3例神經(jīng)系統(tǒng)正常，造影時(shí)動(dòng)脈瘤出血的原因是強(qiáng)力推注造影劑使腦動(dòng)脈內(nèi)的壓力突然升高，因而動(dòng)脈瘤破裂出血，至于短期的頸測(cè)量血壓及全身血壓增高可能由于造影劑的化學(xué)刺激，也可能是麻痹誘導(dǎo)使動(dòng)脈內(nèi)壓力升高，也有可能是動(dòng)脈瘤自發(fā)地出血與造影時(shí)間巧合。
術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤后或手術(shù)結(jié)束行血管造影，可了解瘤蒂是否完全被夾閉，如夾得不好，則拆開切口重新夾閉，僅結(jié)扎供血?jiǎng)用}的病人在術(shù)后造影，可了解是否有效，偶有動(dòng)脈瘤由于技術(shù)原因無法將瘤蒂完全夾閉者，可用血管造影隨訪，如又形成動(dòng)脈瘤，可及時(shí)栓塞，也可再行手術(shù)，上述這些血管造影也可用MRA代替。
