一、癥狀
1.體質(zhì)性(特發(fā)性)青春期延遲
體質(zhì)性青春期延遲是兒童青春期發(fā)育延遲的主要原因之一，此類患者常有陽(yáng)性家族史，患者母親多有月經(jīng)初潮推遲或其父親和同胞兄弟姐妹有青春期延遲(14～18歲)病史，認(rèn)為其主要原因是GnRH脈沖發(fā)生器的激活延遲，造成在青春期年齡時(shí)，下丘腦沒(méi)有產(chǎn)生足夠強(qiáng)的GnRH釋放脈沖，以致全身促性腺激素細(xì)胞不能有效地刺激產(chǎn)生LH和FSIH，GnRH水平與患者年齡相比呈現(xiàn)功能性缺乏，但和其生理性發(fā)育是一致的，腎上腺皮質(zhì)功能初現(xiàn)和性腺功能初現(xiàn)往往落后，這一點(diǎn)與單一性促性腺激素缺乏癥患者不同，后者腎上腺功能初現(xiàn)往往在正常年齡發(fā)生。
患者于13～16歲仍缺乏任何第二性征的發(fā)育，其特征為身材矮小，幼稚，從外觀上估計(jì)其年齡較實(shí)際年齡要小，但患兒完全健康，智力正常，大約60%的兒童其家族成員(尤其是父，母)有類似晚熟病史，體質(zhì)性青春期延遲患兒出生時(shí)，體重和身高一般是正常的，但在生后的最初幾年內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育速度相對(duì)緩慢，并伴隨骨齡成熟延遲，其身高常常相當(dāng)于相應(yīng)年齡兒童身高的第3個(gè)百分位點(diǎn)或低于此值，在整個(gè)兒童期身材矮小，波動(dòng)在相應(yīng)年齡的第3個(gè)百分位點(diǎn)上下，但其身高增長(zhǎng)速度接近正常，大約為每年5cm在正常兒童出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育驟長(zhǎng)的年齡階段，體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲兒童的生長(zhǎng)發(fā)育仍緩慢，與其同伴間的差異逐步擴(kuò)大，在第二性征發(fā)育延遲的同時(shí)其身高和骨齡成熟度均相應(yīng)落后(1～3年)，但當(dāng)達(dá)到一定年齡時(shí)則會(huì)自發(fā)地出現(xiàn)第二性征發(fā)育成熟和身長(zhǎng)突增，同時(shí)身高和骨骼亦達(dá)到正常，本癥患兒青春期的啟動(dòng)落后于實(shí)際年齡，但和骨齡往往一致，女孩骨齡11～13歲時(shí)就會(huì)出現(xiàn)青春期的LH分泌增加，初為睡眠相關(guān)的夜間LH脈沖分泌，以后白天亦出現(xiàn)LH分泌峰，骨齡超過(guò)18歲仍無(wú)青春期啟動(dòng)者，以后絕大部分患者不能出現(xiàn)青春期發(fā)育，但有例外。
體格檢查可見(jiàn)身材矮小外，其他(包括外生殖器)均正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，部分兒童可出現(xiàn)早期青春期發(fā)育的某些特征，如陰道黏膜改變，長(zhǎng)出淺色毛發(fā)，有時(shí)甚至可表現(xiàn)出非常早期的青春期乳腺發(fā)育征象，內(nèi)分泌功能檢查及頭顱X線，CT等檢查均正常，促性腺激素水平和對(duì)GnRH的反應(yīng)低于實(shí)際年齡而與其骨齡相適應(yīng)，血漿GH對(duì)各種刺激試驗(yàn)的反應(yīng)正常或降低，但攝入小劑量性激素后則恢復(fù)正常。
Baumann報(bào)道一種新型的矮小癥，為單一性GH缺乏，繼發(fā)于GHRH受體(GHRHR)基因的失活性突變，在印度次大陸3個(gè)無(wú)關(guān)聯(lián)的家族中發(fā)現(xiàn)其GHRHR的細(xì)胞外端(E72X或E50X)存在同一無(wú)義突變，而在巴西東北部人群中發(fā)現(xiàn)另一突變，為基因內(nèi)含子1接合點(diǎn)突變，其遺傳方式為常染色體隱性遺傳(基因位于第7號(hào)染色體短臂上)，該患者為單一性GH嚴(yán)重缺乏，出生后生長(zhǎng)障礙，女性成人平均身高為114～130cm，身材勻稱，小頭畸形，骨齡及青春發(fā)育延遲，但生育正常。
2.低促性腺激素性性腺功能減退癥
低促性腺激素性性功能減退癥(HH)，表現(xiàn)為青春期延遲，不孕，血清促性腺激素水平低下，HH大部分病例的分子機(jī)制尚不清楚，但已描述了某些下丘腦垂體基因的單個(gè)基因突變，Kallmann綜合征是由于KAL基因(位于Xp22.3)突變;先天性腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不全合并HH是由于DAX1基因(為位于X染色體基因1的劑量敏感的性反轉(zhuǎn)-先天性腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不全的關(guān)鍵區(qū)，dosage-sensitive sex reversal-adrenal hypoplasia congenital critical region on the X chromosome gene 1)突變所致，是一種極少見(jiàn)的X-連鎖隱性遺傳病，GnRH受體，leptin及l(fā)eptin受體突變可引起常染色體隱性遺傳性HH，此外，單一性FSH和LH缺乏為其相應(yīng)的β亞基基因突變導(dǎo)致的HH表型，盡管已取得了很大的進(jìn)展，但仍有大約90%的HH原因不明，本癥的臨床表現(xiàn)根據(jù)患者發(fā)病年齡早晚，激素缺乏程度以及是否合并其他垂體激素缺乏而不同。
(1)獲得性促性腺激素缺乏：
顱內(nèi)許多疾病如鞍內(nèi)或鞍外腫瘤，頭顱外傷，感染等造成下丘腦，垂體損傷，性腺功能減退往往是腺垂體功能減退表現(xiàn)之一，顱咽管瘤為導(dǎo)致下丘腦，垂體功能障礙和性幼稚的最常見(jiàn)腫瘤，患者表現(xiàn)為頭痛，視覺(jué)障礙，矮小，糖尿病和肢體乏力，常有眼底和視野異常，除性激素低下外，還有其他激素受累，如GH，TSH，ACTH或AVP等，有時(shí)PRL增高，兒童鞍內(nèi)腫瘤很少見(jiàn)，泌乳素瘤是鞍內(nèi)腫瘤中較多見(jiàn)的一種，由于其能引起內(nèi)源性阿片肽活性增加，抑制GnRH的脈沖分泌，故可引起青春期發(fā)育受阻，但其通過(guò)溴隱亭等治療，病情往往明顯改善，此外，其他鞍區(qū)的異位松果體瘤，多為生殖細(xì)胞瘤，部分患者表現(xiàn)為青春期不啟動(dòng)，顱內(nèi)壓增高的癥狀伴其他垂體功能減退癥狀，易發(fā)生尿崩癥，組織細(xì)胞增生癥(Hand-Schuler-Christian綜合征)可侵蝕下丘腦-垂體區(qū)域，表現(xiàn)有性功能減退，青春期不啟動(dòng)，常有尿崩癥及其他垂體功能減退，本病可表現(xiàn)為單一性局部病變，也可累及多臟器，如骨，肺，肝等，少見(jiàn)的中樞神經(jīng)腫瘤尚有下丘腦或視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，星形細(xì)胞瘤和嫌色細(xì)胞瘤，創(chuàng)傷，炎癥和特異性感染(如結(jié)核等)引起青春期延遲者很少見(jiàn)，表現(xiàn)為性腺功能減退者也往往合并其他垂體激素降低，蛛網(wǎng)膜囊腫患兒也可出現(xiàn)全垂體功能低下及尿崩癥，對(duì)于合并身材矮小，手足細(xì)小及智力較差者要考慮到中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致垂體多種促激素缺乏的可能。
顱內(nèi)病變對(duì)下丘腦-垂體功能的影響取決于其所處的部位，有無(wú)繼發(fā)性腦積水及是否接受過(guò)手術(shù)治療或放射治療，該病變既可引起下丘腦-垂體激素的缺乏，也可引起下丘腦-垂體-性腺軸激活而導(dǎo)致性早熟。
(2)先天性促性腺激素缺乏：
?、貹allmann綜合征：
為單一性促性腺激素缺乏，兒童期身體發(fā)育不受影響，于青春期年齡不出現(xiàn)第二性征，表現(xiàn)為類宦官體型，四肢長(zhǎng)，上部量/下部量<0.9，除性幼稚外，還伴有嗅覺(jué)障礙，研究證實(shí)此癥為位于Xp22.3的一種基因(KAL基因)有缺陷，嗅覺(jué)基板的GnRH細(xì)胞在胚胎期向腦內(nèi)移行障礙，患者的LH脈沖分泌缺陷，造成性腺發(fā)育不良或不發(fā)育。
?、谙忍煨阅I上腺皮質(zhì)發(fā)育不全合并促性腺激素缺乏癥：
患者青春期年齡不發(fā)育的主要原因是缺乏促性腺激素，但本病患兒多由于合并有糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素缺乏，如不及時(shí)替代治療很可能存活不到青春期年齡，根據(jù)基因缺失的范圍，患者還可合并有Duchenn肌萎縮，甘油激酶缺乏，鳥氨酸羧基甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏以及智力低下等，外源性GnRH脈沖治療有效。
③單純性促性腺激素缺乏：
性幼稚系促性腺激素低下所致，無(wú)身材異常，用促性腺激素治療可使性腺功能正?；顒?dòng)。
?、躊raderWilli綜合征
以明顯肥胖，矮小，性幼稚和智力低下為主要表現(xiàn)，尚有嬰兒期肌張力低，手腳小，雙眼杏仁樣面容等特征，約有半數(shù)患者伴有15號(hào)染色體長(zhǎng)臂的區(qū)間性缺失(Del 15q11-12)，幾乎所有患者均有父親來(lái)源的15號(hào)染色體缺失。
?、軱aurence-Moon-Biedl綜合征
主要表現(xiàn)為肥胖，身材矮小，多指趾畸形，色素性視網(wǎng)膜炎，智力低下和低促性腺激素型性腺功能減退，為一種常染色體隱性遺傳病，患者視網(wǎng)膜病變是進(jìn)行性加重直至失明，5～10歲患兒約有15%有視網(wǎng)膜色素沉著，20歲時(shí)為73%失明，肥胖往往開(kāi)始于幼兒期。
(3)特發(fā)性垂體性矮小癥
常因下丘腦釋放激素缺陷導(dǎo)致垂體功能低下，首先表現(xiàn)為矮小繼而表現(xiàn)性幼稚，身材矮小為早期表現(xiàn)，與單一性GH缺乏的患者不同，后者即使不用外源性類固醇類性激素治療也可在骨齡達(dá)到11～13歲時(shí)出現(xiàn)青春期發(fā)育，而本病患者GH治療后骨齡達(dá)到這一水平也不會(huì)出現(xiàn)青春期啟動(dòng)，經(jīng)性激素替代治療有效。
(4)功能性促性腺激素缺乏
全身明顯代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良或精神因素，劇烈運(yùn)動(dòng)均可導(dǎo)致促性腺激素分泌低下，無(wú)法啟動(dòng)性腺軸的功能活動(dòng)，當(dāng)上述因素去除，下丘腦-垂體-性腺軸的功能活動(dòng)會(huì)恢復(fù)正常，據(jù)認(rèn)為體重下降至正常80%以下時(shí)，常導(dǎo)致促性腺激素分泌功能障礙，性不發(fā)育或發(fā)育停滯，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，使體重增加并保持一段時(shí)間后，下丘腦-垂體-性腺軸功能即可恢復(fù)，常見(jiàn)的疾病有神經(jīng)性厭食，糖尿病，壞死性腸炎等，近年研究認(rèn)為，瘦素在調(diào)節(jié)饑餓時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化中發(fā)揮重要作用，小鼠禁食48h后表現(xiàn)為血瘦素濃度下降，體重下降，啟動(dòng)一些神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)包括甲狀腺激素分泌減少，應(yīng)激激素(ACTH，可的松)分泌增多，低促性腺激素性性腺功能低下，排卵延遲，下丘腦神經(jīng)肽Y(NPY)mRNA表達(dá)增強(qiáng)，生殖能力下降，腹腔給予重組的人瘦素后，可使甲狀腺激素升高，應(yīng)激激素降至正常，NPY下降至正常，并出現(xiàn)排卵正常，瘦素作為與代謝和攝食有關(guān)的青春期啟動(dòng)信號(hào)，作用于下丘腦，加速青春期啟動(dòng)和生殖功能初現(xiàn)，Abima等認(rèn)為瘦素加速性成熟的機(jī)制有兩個(gè)方面，一是瘦素直接作用GnRH神經(jīng)元，誘發(fā)其脈沖分泌或加速GnRH mRNA表達(dá);二是可能通過(guò)其他因素介導(dǎo)(如NPY，γ-氨基丁酸，谷氨酸等)，其中研究較多的是瘦素與NPY的關(guān)系。
慢性腎功能衰竭及其治療可干擾青春期啟動(dòng)和發(fā)展，其涉及的途徑包括內(nèi)分泌，代謝和神經(jīng)心理學(xué)異常及藥物影響，腎衰兒童即使腎移植，青春期啟動(dòng)也平均推遲2年，此外其生長(zhǎng)的高度也不如健康兒童，血液性疾病如鐮狀細(xì)胞貧血，地中海貧血，骨髓移植等，可引起下丘腦和(或)垂體損傷而導(dǎo)致GH分泌不足，性功能不全，甲狀腺功能低下，顯示生長(zhǎng)及性發(fā)育延遲。
神經(jīng)性厭食患者的內(nèi)分泌激素變化較復(fù)雜，LH，F(xiàn)SH和雌二醇水平較低，病情嚴(yán)重者，LH脈沖頻率減少，脈沖幅度下降，體重低于理想體重的75%者，單次GnRH刺激后LH反應(yīng)不明顯或消失，連續(xù)靜脈GnRH(頻率為90～120min)刺激，LH脈沖反應(yīng)與正常青春期表現(xiàn)一樣，說(shuō)明神經(jīng)性厭食患者的閉經(jīng)主要是功能性GnRH缺乏，劇烈運(yùn)動(dòng)引起青春期延遲和閉經(jīng)是由于抑制了下丘腦GnRH脈沖發(fā)生器，造成促性腺激素分泌不足，與體重減輕并不相關(guān)，這種作用可能部分是通過(guò)內(nèi)源性阿片肽通路介導(dǎo)的，正常體重脂肪少，運(yùn)動(dòng)量大的女運(yùn)動(dòng)員和芭蕾舞演員青春期延遲，原發(fā)性和繼發(fā)性閉經(jīng)的發(fā)生率較高，停止運(yùn)動(dòng)后幾個(gè)月即使是體重未發(fā)生明顯變化，也會(huì)出現(xiàn)青春期啟動(dòng)和月經(jīng)初潮。
囊性纖維化(cystic fibrosis，CF)是影響西北歐白種人的常見(jiàn)疾病，可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育延遲，后者是由于營(yíng)養(yǎng)不良致下丘腦-垂體-性腺軸成熟延遲的結(jié)果，近年研究表明，囊性纖維化患者，類固醇類激素和甲狀腺激素的合成受影響，促甲狀腺素刺激碘的攝取和排出以合成甲狀腺激素，促性腺激素同樣刺激氯離子在Leydig細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)以合成類固醇類性激素，引起CF原發(fā)性缺陷是穿膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(transmembrane conductance regulator，CFTR)的突變，CFTR是存在于“濕”上皮頂端膜(apical membrane of wet epithelia)的一種慢通道，由于這些激素的合成可能與CFTR有關(guān)，因而認(rèn)為CF生長(zhǎng)發(fā)育延遲的部分原因是激素合成的缺陷。
3.高促性腺激素性性腺功能減退癥
大多數(shù)患者系遺傳因素導(dǎo)致的性腺分化和發(fā)育異常，如Turner綜合征核型為45，XO或其變異型，呈女性外表，身材矮小，性幼稚，乳腺不發(fā)育，原發(fā)性閉經(jīng)，常伴有身體的畸形，單純性性腺發(fā)育不全亦常見(jiàn)，核型46，XX，46，XY，其他病因?qū)е赂叽傩韵偌に匦颓啻浩谘舆t者較少見(jiàn)，青春期前女孩因其他疾病進(jìn)行化療或盆腔放療均可引起青春期發(fā)育延遲，此外，自身免疫性卵巢炎，因卵巢功能衰竭而引起原發(fā)性閉經(jīng)，月經(jīng)稀少或青春期發(fā)育停止等，卵巢抵抗是一種少見(jiàn)的原發(fā)性性腺功能減退癥，患者PSH和LH受體異常，血FSH，LH水平升高，其他病因?yàn)?7α-羥化酶缺陷導(dǎo)致性激素合成障礙，半乳糖血癥者十分罕見(jiàn)。
二、診斷
目前被多數(shù)學(xué)者接受的標(biāo)準(zhǔn)為女童13～13.5歲，未出現(xiàn)乳腺發(fā)育，15歲無(wú)陰毛生長(zhǎng)，18歲未見(jiàn)月經(jīng)初潮者，可診斷為青春期發(fā)育延遲。
體質(zhì)性青春期延遲必須排除各種病理性病因方面的診斷。如患者具備下列特征即可診斷為體質(zhì)性青春期延遲：①兒童期生長(zhǎng)發(fā)育速度基本正常，而進(jìn)入青春發(fā)育期年齡后出現(xiàn)發(fā)育落后，骨齡成熟相應(yīng)延遲;②第二性征發(fā)育晚于正常兒童性征發(fā)育平均開(kāi)始時(shí)年齡的2～2.5標(biāo)準(zhǔn)差以上;③有類似家族史;④無(wú)異常病史，體格檢查正常，實(shí)驗(yàn)室篩查試驗(yàn)正常。⑤當(dāng)患兒骨齡接近正常青春期開(kāi)始發(fā)育年齡時(shí)，自發(fā)出現(xiàn)性征的發(fā)育和生長(zhǎng)突增。GnRH刺激試驗(yàn)對(duì)體質(zhì)性和病理性青春延遲的鑒別診斷有重要價(jià)值。
