一、癥狀
1.初發(fā)癥狀
起病方式可隱匿，也可急驟。3/4為隱匿起病，病人先有疲勞、倦怠感，體力下降，食欲不振，低熱，手足麻木，雷諾現(xiàn)象等。急性發(fā)病者可有發(fā)熱，有時(shí)可為高熱。初發(fā)癥狀可先于關(guān)節(jié)癥狀數(shù)周或數(shù)月。
2.關(guān)節(jié)表現(xiàn)
早期為一個(gè)或兩個(gè)關(guān)節(jié)僵硬，活動時(shí)疼痛，但關(guān)節(jié)外觀無異常，以后逐漸腫脹。急性起病者可多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)腫脹，自發(fā)性疼痛，呈游走性。以后可發(fā)展成對稱性多關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛及功能障礙。關(guān)節(jié)受累常從四肢遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)開始，以后累及其他關(guān)節(jié)。近側(cè)指間關(guān)節(jié)最常發(fā)病，常呈梭狀腫大，其次為掌指(趾)、腕、膝、肘、踝、肩及髖關(guān)節(jié)等。有時(shí)下頜關(guān)節(jié)或喉頭環(huán)狀披裂關(guān)節(jié)等有滑膜的可動關(guān)節(jié)也可受累。大關(guān)節(jié)受累常出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液。少數(shù)病人也可有少數(shù)幾個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)生病變，有時(shí)為單關(guān)節(jié)炎或有腱鞘炎。晨間關(guān)節(jié)僵硬，午后減輕。關(guān)節(jié)僵硬的程度可作為估計(jì)病變活動的指標(biāo)。
后期病變發(fā)展轉(zhuǎn)為慢性，同時(shí)滑膜滲出性變化也發(fā)展成為增殖性、肉芽腫性病變，從外面可以觸到增厚的海綿狀滑膜。關(guān)節(jié)的活動范圍變小。最初由于屈肌群反射性痙攣，以可逆性變化為主，以后則由于滑膜肉芽腫侵蝕骨、軟骨，可引起關(guān)節(jié)面移位及脫臼。再加上韌帶及關(guān)節(jié)囊等周圍組織破壞和瘢痕形成，從而使關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆性變形。小關(guān)節(jié)發(fā)生特征性變形，最常見的為手指在掌指關(guān)節(jié)處向外側(cè)半脫臼，形成特征性尺側(cè)偏移畸形。另外可有近端指間關(guān)節(jié)屈曲、背面呈扣眼(button hole)畸形，或者近端關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲呈天鵝頸樣畸形(圖2)，以及因拇趾、跖趾關(guān)節(jié)半脫位而引起的拇趾外展等。
增殖性滑膜炎覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面，肉芽腫可造成軟骨或軟骨下骨破壞和骨吸收，并由纖維瘢痕組織所代替，使關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性骨性融合，結(jié)果導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。關(guān)節(jié)周圍皮膚萎縮，可見有色素沉著，另外肌肉也可發(fā)生萎縮。
3.皮膚
20%～30%的病人可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(皮下結(jié)節(jié))，多發(fā)生于皮下和骨膜，常位于受壓和受摩擦部位，好發(fā)于鷹嘴滑囊內(nèi)或前臂上端的伸肌側(cè)，也可見于腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，長期臥床者可發(fā)生于頭，軀干和脊柱背側(cè)。結(jié)節(jié)為可移動性或?yàn)楣悄す潭ㄐ裕瑹o壓痛或輕度壓痛，呈圓形或橢圓形，質(zhì)地堅(jiān)韌如橡皮，直徑數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，常持續(xù)數(shù)周到數(shù)年不等。有時(shí)結(jié)節(jié)部位發(fā)生潰瘍，從中流出壞死物質(zhì)。典型的結(jié)節(jié)不僅見于皮下，也可出現(xiàn)于滑膜、關(guān)節(jié)周圍組織、肺、胸膜、心臟、腸道等內(nèi)臟器官。一般有結(jié)節(jié)的病例類風(fēng)濕因子滴度也高，多指示病情活動性強(qiáng)而預(yù)后差，靠近骨膜的結(jié)節(jié)可引起骨質(zhì)破壞。
皮膚也可見有紅斑、紫斑、色素沉著及色素脫失。有的病人也可因神經(jīng)障礙而引起出汗障礙。皮膚脆性增加，容易擦傷，常見于慢性病人，接受激素治療者更為明顯。
4.呼吸系統(tǒng)
(1)胸膜炎：通常無癥狀。多在X線檢查或尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)有胸膜粘連。類風(fēng)濕性胸腔滲出液的特征為缺乏細(xì)胞成分，補(bǔ)體和糖含量低，有時(shí)可為血性，也有干性胸膜炎者。
(2)結(jié)節(jié)性肺病變：
少數(shù)病人可在肺部發(fā)生結(jié)節(jié)性病變，多見于類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽性的男性，結(jié)節(jié)大小為0.5～5cm，為單發(fā)或多發(fā)性圓形陰影，多位于肺的邊緣部位。若病變發(fā)展，結(jié)節(jié)可融合成空洞，有時(shí)可引起氣胸或慢性支氣管胸膜瘺。
(3)彌漫性肺間質(zhì)纖維化：
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可合并肺纖維化，輕者無癥狀，少數(shù)病重者活動時(shí)可引起呼吸困難、咳嗽及杵狀指趾等。
5.眼表現(xiàn)
15%～20%病人可出現(xiàn)淺表性鞏膜炎，一般是在鞏膜前部接近角膜緣部位出現(xiàn)較急性的直徑為數(shù)毫米的隆起性暗紫色病變，周圍深層血管明顯充血，鞏膜炎之后可出現(xiàn)鞏膜萎縮。少數(shù)無痛性結(jié)節(jié)病變潰破后可引起眼球穿孔。也有的合并虹膜炎、脈絡(luò)膜炎、干性角膜結(jié)膜炎。
6.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)
末梢神經(jīng)損害在指(趾)遠(yuǎn)端重，通常呈手套、襪套樣分布。有時(shí)為手指(趾)麻木感，感覺減退，振動感覺喪失，多見于類風(fēng)濕因子陽性伴有皮下結(jié)節(jié)，病程達(dá)10～15年的老年病人。
復(fù)合性單神經(jīng)炎(mononeuritis multiplex)可見于10%的病人，以尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和脛后神經(jīng)易受侵犯。
7.泌尿系統(tǒng)
部分病人可合并腎臟損害?？癸L(fēng)濕藥物有引起腎損害或合并淀粉樣變的可能，主要表現(xiàn)為蛋白尿。
8.消化系統(tǒng)
多數(shù)出現(xiàn)藥物性消化道黏膜病變，發(fā)生黏膜糜爛、潰瘍。出現(xiàn)納差、上腹飽脹、灼痛、饑餓痛、惡心、腹瀉、便血等。
9.血液系統(tǒng)
貧血是本病常見表現(xiàn)，其程度多為輕度，其性質(zhì)可為正細(xì)胞正色素性，也可為小細(xì)胞低色素性貧血，與病情活動程度有關(guān)?；顒悠诘牟∪搜“逶龆?，見于80%以上的病人，待病情控制后血小板數(shù)恢復(fù)正常。嗜酸粒細(xì)胞升高見于20%的病例，常常指示病情嚴(yán)重。少數(shù)病例出現(xiàn)冷球蛋白血癥。
10.惡性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(MRA)
發(fā)生率低，占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的1%以下，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種特殊類型。病理學(xué)上為血管炎表現(xiàn)。臨床上多于甲廓、甲緣或指尖出現(xiàn)褐色小病灶(出血灶)。由于指動脈炎可引起梗死性病變、雷諾現(xiàn)象，進(jìn)一步發(fā)展可引起指尖壞死、脫落，病情嚴(yán)重者可發(fā)生與結(jié)節(jié)性多動脈炎難以區(qū)分的全身壞死性動脈炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞升高、淺表性鞏膜炎、復(fù)合性單神經(jīng)炎及腸系膜動脈梗死等多種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外癥狀。該型病人通常臨床癥狀嚴(yán)重，病程也長，多數(shù)用過激素，有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕因子滴度高，血清補(bǔ)體降低，預(yù)后較差。近年來在血管炎部位證明有免疫復(fù)合物沉著，血清中有大量的低分子量的7SIgM-RF及IgG-RF。
二、診斷
作為RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)者有：
1.早晨關(guān)節(jié)僵硬至少1h，持續(xù)時(shí)間≥6周。
2.3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)時(shí)間≥6周。
3.對稱性關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)時(shí)間≥6周。
4.腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)時(shí)間≥6周。
5.在易受壓或易受摩檫部位的皮下出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。
6.X線檢查有典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變(包括關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)脫鈣、退行性改變)。
7.類風(fēng)濕因子(目前臨床多限于檢測IgM-RF)滴度>1∶32。
凡4條或多于4條上述標(biāo)準(zhǔn)者可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。應(yīng)該指出，這些標(biāo)準(zhǔn)不是只為診斷而制定的，是為了便于對大系列患者進(jìn)行分類，以便總結(jié)流行病調(diào)查，藥物試驗(yàn)和研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自然過程。因此一些患者，尤其處于疾病早期階段的患者，不符合這套人為規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，并不排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可能。
