臨床判別心絞痛
在我國(guó)，病人心絞痛發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)常不典型，因此在判斷胸部不適感或疼痛是否心絞痛時(shí)，需謹(jǐn)慎從事。近年國(guó)外學(xué)者也強(qiáng)調(diào)心絞痛是一詞不完全代表痛，病人對(duì)心肌缺血缺氧的感覺(jué)可能是痛以外的另一些感覺(jué)，因而可能否認(rèn)感覺(jué)疼痛。下列幾方面有助于臨床上判別心絞痛。
(一)性質(zhì) 心絞痛應(yīng)是壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重悶脹性疼痛，而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛、或晝夜不停的胸悶感覺(jué)。其實(shí)也并非“絞痛”。在少數(shù)病人可為燒灼感、緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊榨感。疼痛或不適感開(kāi)始時(shí)較輕，逐漸增劇，然后逐漸消失，很少為體位改變或深呼吸所影響。
(二)部位 疼痛或不適外常位于胸骨或其鄰近，也可發(fā)生在上腹至咽部之間的任何水平處，但極少在咽部以上。有時(shí)可位于左肩或左臂，偶爾也可伴于右臂、下頜、下頸椎、上胸椎、左肩胛骨間或肩胛骨上區(qū)，然而位于左腋下或左胸下者很少。對(duì)于疼痛或不適感分布的范圍，病人常需用整個(gè)手掌或拳頭來(lái)批示僅用一手指的指端來(lái)指示者極少。
(三)時(shí)限 1～15分鐘，多數(shù)3～5分鐘，偶有達(dá)30分鐘的(中間綜合征除外)，疼痛持續(xù)僅數(shù)秒鐘或不適感(多為悶感)持續(xù)整天或數(shù)天者均不似心絞痛。
(四)誘發(fā)因素 以體力勞累為主，其次為情緒激動(dòng)。登樓、平地快步走、飽餐后步行、逆風(fēng)行走，甚至用力大便或?qū)⒈叟e過(guò)頭部的輕微動(dòng)作，暴露于寒冷環(huán)境、進(jìn)冷飲、身體其他部位的疼痛，以及恐怖、緊張、發(fā)怒、煩惱等情緒變化，都可誘發(fā)。晨間痛閾低，輕微勞力如刷牙、剃須、步行即可引起發(fā)作;上午及下午痛閾提高，則較重的勞力亦可不誘發(fā)。在體力活動(dòng)后而不是在體力活動(dòng)的當(dāng)時(shí)發(fā)生的不適感，不似心絞痛。體力活動(dòng)再加情緒活動(dòng)，則更易誘發(fā)。自發(fā)性心絞痛可在無(wú)任何明顯誘因下發(fā)生。
(五)硝酸甘油的效應(yīng)
舌下含有硝酸甘油片如有效，心絞痛應(yīng)于1～2分鐘內(nèi)緩解(也有需5分鐘的，要考慮到病人可能對(duì)時(shí)間的估計(jì)不夠準(zhǔn)確)。對(duì)臥位型心絞痛，硝酸甘油可能無(wú)效。在評(píng)定硝酸甘油的效應(yīng)時(shí)，還要注意病人所用的藥物是否已經(jīng)失效或接近失效。
【臨床表現(xiàn)】
典型心絞痛發(fā)作是突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達(dá)無(wú)名指和小指，偶可伴有瀕死的恐懼感覺(jué)，往往迫使病人立即停止活動(dòng)，重者還出汗。疼痛歷時(shí)1～5分鐘，很少超過(guò)15分鐘;休息或含有硝酸甘油片，在1～2分鐘內(nèi)(很少超過(guò)5分鐘)消失。常在體力勞累、情緒激動(dòng)(發(fā)怒、焦急、過(guò)度興奮)、受寒、飽食、吸煙時(shí)發(fā)生貧血、心動(dòng)過(guò)速或休克亦可誘發(fā)。不典型的心絞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快或僅有左前胸不適發(fā)悶感。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，將心絞痛分為勞累性和自發(fā)性兩大類。結(jié)合近年對(duì)心絞痛病人深入觀察提出的一些類型，現(xiàn)將心絞痛歸納如下的三大類：
(一)勞累性心絞痛(angina pectoris of effort)是由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的心絞痛。包括3種類型：
1.穩(wěn)定型勞累性心絞痛 簡(jiǎn)稱穩(wěn)定型心絞痛(stable anina pectoris)，亦稱普通型心絞痛，是最常見(jiàn)的心絞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作，其性質(zhì)在1～3個(gè)月內(nèi)并無(wú)改變。即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和疼痛部位無(wú)改變，疼痛時(shí)限相仿(3～5分鐘)，無(wú)長(zhǎng)達(dá)10～20分鐘或以上者，用硝酸甘油后也在相同時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效。
本型心絞痛發(fā)作時(shí)，病人表情焦慮，皮膚蒼白、冷或出汗。血壓可略增高或降低，心尖區(qū)可有收縮期雜音(二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致)。第二心音可有逆分裂，還可有交替脈或心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)等體征。
病人休息時(shí)心電圖50%以上屬正常，異常心電圖包括ST段和T波改變、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、左束支前分支或后分支阻滯、左心室肥大或心律失常等，偶有陣舊性心肌梗塞表現(xiàn)。疼痛發(fā)作時(shí)心電圖可呈典型的缺血性ST段壓低的改變。
左側(cè)12個(gè)導(dǎo)聯(lián)示心絞痛發(fā)作時(shí)V2、V3、V4、V5、V6ST段呈缺血型明顯壓低，aVR有室性早搏
右側(cè)12個(gè)導(dǎo)聯(lián)示心絞痛發(fā)作過(guò)后，上述ST段變化減輕
心臟X線檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或見(jiàn)心影增大、肺充血等。
2.初發(fā)型勞累性心絞痛 簡(jiǎn)稱初發(fā)型心絞痛(initial onset angina pectoris)。指病人過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗塞，而現(xiàn)在發(fā)生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛，時(shí)間尚在1～2個(gè)月內(nèi)。有過(guò)穩(wěn)定型心絞痛但已數(shù)月不發(fā)生心絞痛的病人再發(fā)生心絞痛時(shí)，有人也歸入本型。
本型心絞痛的性質(zhì)、可能出現(xiàn)的體征、心電圖和X線發(fā)現(xiàn)等，與穩(wěn)定型心絞痛相同，但心絞痛發(fā)作尚在1～2個(gè)月內(nèi)。以后多數(shù)病人顯示為穩(wěn)定型心絞痛，但也可能發(fā)展為惡化型心絞痛，甚至心肌梗塞。
3.惡化型勞累性心絞痛 簡(jiǎn)稱惡化型心絞痛，亦稱進(jìn)行型心絞痛(progressive angina pectoris)。指原有穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化，病人的痛閾逐步下降，于是較輕的體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)即能引起發(fā)作，故發(fā)作次數(shù)增加，疼痛程度較劇，發(fā)作的時(shí)限延長(zhǎng)，可超過(guò)10分鐘，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。發(fā)作時(shí)心電圖示ST段明顯壓低與T波倒置，但發(fā)作后又恢復(fù)，且不出現(xiàn)心肌梗塞的變化。
本型心絞痛反映冠狀動(dòng)脈病變有所發(fā)展，預(yù)后較差。可發(fā)展為急性透壁性心肌梗塞，部分病人實(shí)際上可能已發(fā)生較小的心肌梗塞(未透壁)或散在性心內(nèi)膜下心肌梗塞灶，只是在心電圖中未能得到反映而已。也可發(fā)生猝死。但也有一部分患穩(wěn)定型心絞痛多年的病人，可在一個(gè)階段中呈現(xiàn)心絞痛的進(jìn)行性增劇，然后又逐漸恢復(fù)穩(wěn)定。
(二)自發(fā)性心絞痛(angina pectoris at rest) 心絞痛發(fā)作與心肌需氧量無(wú)明顯關(guān)系，與勞累性心絞痛相比，疼痛持續(xù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。包括四種類型：
1.臥位型心絞痛(angina decubitus) 亦稱休息時(shí)心絞痛。指在休息時(shí)或熟睡時(shí)發(fā)生的心絞痛，其發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，癥狀也較重，發(fā)作與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系，常發(fā)生在半夜，偶爾在午睡或休息時(shí)發(fā)作。疼痛常劇烈難忍，病人煩躁不安，起床走動(dòng)。體征和心電圖變化均較穩(wěn)定型心絞痛明顯，硝酸甘油的療效不明顯，或僅能暫時(shí)緩解。
本型心絞痛可由穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛發(fā)展而來(lái)，病情加重，預(yù)后甚差，可發(fā)展為急性心肌梗塞或發(fā)生嚴(yán)重心律失常而死亡。其發(fā)生機(jī)理尚有爭(zhēng)論，可能與夜夢(mèng)、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺(jué)的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足;或平臥時(shí)靜脈回流增加，心臟工作量增加，需氧增加等有關(guān)。
2.痙攣，引起一片心肌缺血所致。但冠狀動(dòng)脈造影正常的病人，也可由于該動(dòng)脈痙攣而引起本型心絞痛，冠狀動(dòng)脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體受到刺激有關(guān)，病人遲早會(huì)發(fā)生心肌梗塞。
上兩行為心絞痛發(fā)作時(shí)，示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，aVL ST段稍壓低，V2、V3、V5、V6、T波增高。
下兩行心絞痛發(fā)作過(guò)后上述變化消失
3.中間綜合征(intermediate syndrome) 亦稱冠狀動(dòng)脈功能不全(coronary insufficiency)。指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30min到1小時(shí)以上，發(fā)作常在休息時(shí)或睡眠中發(fā)生，但心電圖、放射性核素和血清學(xué)檢查無(wú)心肌壞死的表現(xiàn)。本型疼痛其性質(zhì)是介于心絞痛與心肌梗塞之間，常是心肌梗塞的前奏。
4.梗塞后心絞痛(postinfartion angina) 在急性心肌梗塞后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。由于供血的冠狀動(dòng)脈阻塞，發(fā)生心肌梗塞，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時(shí)有再發(fā)生梗塞的可能。
(三)混合性心絞痛(mixed type angina pectoris) 勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)，由冠狀動(dòng)脈的病變使冠狀動(dòng)脈血流貯備固定地減少，同時(shí)又發(fā)生短暫的再減損所致，兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床表現(xiàn)。有人認(rèn)為這種心絞痛在臨床上實(shí)甚常見(jiàn)。
近年臨床上較為廣泛地應(yīng)用不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris)一詞，指介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗塞和猝死之間的臨床狀態(tài)，包括了初發(fā)型、惡化型勞累性心絞痛，和各型自發(fā)性心絞痛在內(nèi)。其病理基礎(chǔ)是在原有病變上發(fā)生冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下出血、粥樣硬化斑塊破裂、血小板或纖維蛋白凝集、冠狀動(dòng)脈痙攣等。
按勞累時(shí)發(fā)生心絞痛的情況，又可將心絞痛的嚴(yán)重程度分為四級(jí)：①Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)時(shí)無(wú)癥狀。較日?；顒?dòng)重的體力活動(dòng)，如平地小跑步、快速或持重物上三樓、上陡坡等時(shí)引起心絞痛。②Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)稍受限制。一般體力活動(dòng)，如常速步行1.5～2公里、上三樓、上坡等即引起心絞痛。③Ⅲ級(jí)：日常活動(dòng)明顯受損。較日常活動(dòng)輕的體力活動(dòng)，如常速步行0.5～1公里、上二樓、上小坡等即引起心絞痛。④Ⅳ級(jí)：輕微體力活動(dòng)(如在室內(nèi)緩行)即引起心絞痛，嚴(yán)重者休息時(shí)亦發(fā)生心絞痛。
據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)，發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無(wú)改變的病人可考慮作負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變;如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，如心電圖出現(xiàn)陽(yáng)性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。診斷有困難者可作放射性核素檢查或考慮行選擇性冠狀動(dòng)脈造影?？紤]施行外科手術(shù)治療者則必需行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查可顯示管壁的病變，對(duì)診斷可能更有幫助。冠狀動(dòng)脈血管鏡檢查也可考慮。
左冠狀動(dòng)脈前降支粥樣硬化的纖維斑塊病變。超聲反射最強(qiáng)一圈為血管壁外層，其內(nèi)層超聲反射最弱一圈為動(dòng)脈壁中膜，動(dòng)脈內(nèi)膜呈向心性增厚并有纖維斑塊
示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的鈣化斑塊病變。箭頭所示為超聲反射很強(qiáng)的鈣化斑塊，其后天回聲影使管壁顯像的完整性受到破壞
