腹壁壞死性筋膜炎癥狀診斷

一、癥狀

　　多在腹部手術、外傷后1～3天發(fā)病，發(fā)病時間短者可僅數(shù)小時，有時甚至在外傷后10～14天發(fā)病。本病起病急驟，病情發(fā)展迅速，如診治不及時，病死率達20%～73%，而新生兒臍炎伴發(fā)前腹壁壞死性筋膜炎者，病死率可高達93.8%，發(fā)生于腹后壁(腹膜后)者也常常致死。

1.局部表現(xiàn)

繼發(fā)于手術和外傷者，傷口及其周圍出現(xiàn)疼痛、充血、水腫，繼而出現(xiàn)皮膚青紫、壞死，伴切口或傷口有惡臭膿液流出或咖啡色滲液;無手術、外傷史者，早期病變部位可僅表現(xiàn)為突發(fā)疼痛、局部紅腫、觸痛并可捫及軟組織硬塊(結)，常誤診為蜂窩織炎。隨著營養(yǎng)血管栓塞以及組織內(nèi)的氧耗竭，皮膚迅速出現(xiàn)蒼白、繼之為紫黑色壞死，皮膚表面常出現(xiàn)大小不一散在性血泡，可逐漸融合并破潰、表皮脫落，破潰后即露出黑色真皮層;皮下組織和淺深筋膜進行性廣泛性壞死液化，皮膚漂浮其上，局部穿刺可抽出惡臭膿性液體并混有氣體。這一過程通常在感染癥狀出現(xiàn)36h～4天后發(fā)生。

　　組織壞疽前，病變部位異常疼痛，隨著皮膚與筋膜間的穿支血管栓塞及神經(jīng)壞死，患處皮膚疼痛減輕并出現(xiàn)感覺缺失或無痛覺。

　　壞死性筋膜炎的局部臨床表現(xiàn)與病原菌的種類相關，如腸桿菌、厭氧菌感染的特點是產(chǎn)氣，故觸診可有捻發(fā)音，此時常需與氣性壞疽鑒別;金色葡萄球菌感染擴展相對緩慢，膿液稠厚，有“局限趨勢”;A組鏈球菌膿液稀薄，呈血性，擴展相對迅速，水腫明顯;類桿菌膿液有惡臭氣味等。

　　2.全身表現(xiàn)

由于大量毒素、細菌或膿栓進入血液，患者常常伴有嚴重的毒血癥、膿毒血癥等感染，全身中毒表現(xiàn)嚴重。

　　(1)寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達39℃～41℃。

　　(2)煩躁不安、譫妄，神志淡漠。

　　(3)血壓下降、脈搏細弱、尿少等中毒性休克表現(xiàn)。

　　(4)嚴重者可有多器官功能不全或衰竭表現(xiàn)。

二、診斷

　　早期壞死性筋膜炎缺乏特異的臨床表現(xiàn)，故診斷較困難，臨床應提高警惕，加強觀察，綜合分析。

1.病史

根據(jù)本病的誘發(fā)因素，重點詢問近期創(chuàng)傷史和患病史。

　　(1)創(chuàng)傷史：主要了解近期有否腹部手術史，腹壁、腹股溝區(qū)或鄰近區(qū)域有無創(chuàng)傷、刺傷、蟲咬傷等。

　　(2)患病史：注意是否患有糖尿病(隱性)、動脈硬化癥、肥胖或癤腫等;近期是否接受放療、化療、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等藥物治療。

　　2.臨床特征

　　(1)局部：切口(創(chuàng)口)疼痛加劇、鄰近區(qū)域紅腫熱痛，進展迅速，有咖啡色滲液或惡臭膿液流出;周圍皮膚出現(xiàn)紫紅或壞死，患處可觸及捻發(fā)感。

　　(2)全身：伴有寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安、譫妄或神志淡漠、血壓下降、脈搏細弱等中毒表現(xiàn)。

　　(3)用藥效果：聯(lián)合應用足量抗生素，癥狀不見好轉，應高度懷疑本病可能。

　　3.血象

白細胞計數(shù)顯著升高，中性粒細胞升高并出現(xiàn)中毒顆粒。

　　4.細菌培養(yǎng)

對懷疑為腹壁壞死性筋膜炎的病例，取其水泡滲液或皮膚病變區(qū)穿刺液涂片行革蘭染色涂片和細菌培養(yǎng)，如有需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)則診斷明確。如果厭氧菌培養(yǎng)陰性，應排除全身應用抗生素或標本取樣保存欠妥等因素。

　　5.影像學檢查

顯示皮膚、皮下組織、筋膜水腫增厚;軟組織積氣、局部積液積膿，并沿筋膜面分布，或位于皮下脂肪、肌肉之間或沿肌肉分布;對比劑外滲以及肌肉受累后的特征等。

　　6.組織活檢

快速冰凍切片顯示有炎性反應和動靜脈血栓形成。