腹壁壞死性筋膜炎一般治療

　　腹壁壞死性筋膜炎西醫治療

一、藥物治療：

大劑量聯合應用抗生素 壞死性筋膜炎的致病菌常是混合性的，在細菌培養和藥敏試驗尚無結果前，應大劑量聯合應用抗生素或選用廣譜抗生素;以后再根據細菌培養和藥敏試驗的結果及時調整。常用的廣譜抗生素有頭孢類、甲硝唑或替硝唑等。

　　二、手術治療

1.本病一經診斷應立即行切開引流。手術應注意：

　　(1)廣泛切開：多處切開并達深筋膜，將匍匐潛行的皮膚完全敞開或擴大切口，以達到充分引流的目的。

　　(2)徹底清創：徹底清除壞死組織，直到健康的出血組織，這是確保手術效果的關鍵。深入肌肉間的壞死性筋膜組織，應在盡可能保留正常的神經血管前提下予以清除。

　　(3)破壞厭氧環境：應用過氧化氫(雙氧水)或1∶5000高錳酸鉀溶液于清創后反復沖洗術區。

　　2.上述措施能使切口內的氧化還原電位差升高，造成不利于厭養菌繁殖的環境，以利于控制感染的繼續蔓延和擴散。

　　(4)充分引流：放置優鎖溶液紗布條或活力碘紗布條引流，紗條應疏松放置并抵達深部，切勿填塞過緊或留有無效腔。

　　3.術后換藥

術后勤換藥以加速壞死組織脫落。一般情況下，每天至少用氯己定(洗必太)、過氧化氫(雙氧水)或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗傷口3次，然后用浸泡了過氧化氫(雙氧水)的紗布條、敷料引流和覆蓋傷口，直至傷口內肉芽開始生長，無壞死組織時，改用鹽水浸泡的紗布條、敷料引流和覆蓋傷口。換藥時需重復作細菌培養，以早期發現繼發性感染。當創面感染控制、肉芽新鮮時，可植皮覆蓋創面。

　　4.加強炎癥

介質拮抗劑的應用 近年來發現炎癥介質，如內毒素、TNFα、IL-1等在本病的發生發展變化過程中起到極為重要的作用，從不同水平阻斷過度釋放的炎癥介質、積極補充嚴重不足的內源性抑制物具有積極意義。目前常用吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、抗內毒素單抗、IL-1受體拮抗劑、抗TNFα等非甾體類抗炎藥及細胞因子調節劑等。

　　5.全身支持療法

支持治療是治療成功的重要保證。對全身情況較好能進食者，給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食;對全身癥狀明顯，病情危重的患者，須及時糾正低蛋白血癥和水電解質紊亂，加強腸內、腸外營養支持，營養熱卡至少應為基礎代謝熱卡的2倍以上。根據病情，輸注新鮮全血或血漿。

　　6.高壓氧輔助治療

在高壓氧環境下機體組織的氧分壓較高，對壞死性筋膜炎具有下列治療作用：抑制厭氧菌的生長繁殖;改善中性粒細胞吞噬細菌的能力;將需氧菌的巰基氧化成為二硫基，致使其代謝發生障礙、生長和繁殖受到抑制;高壓氧可使血管發生明顯收縮，進而使其通透性降低、炎癥滲出減少，可迅速減輕組織水腫;高壓氧下，血液中氧濃度增加，血PaO2升高，可迅速糾正局部組織缺血、缺氧及代謝障礙，促進肉芽組織再生，加快側支循環的形成和建立，有利于炎癥及壞死組織的消除，加快局部疾病的好轉。

　　因此，臨床上一旦確定或疑為本病，應在清創和應用有效抗生素的同時，立刻行高壓氧治療。

　　7.并發癥治療

嚴重感染時應注意加強心功能、保護腎功能等綜合治療，警惕并治療膿毒血癥、中毒性休克等嚴重并發癥，對于并發呼吸和循環功能衰竭的患者，要積極進行呼吸和循環支持。

　　8.免疫治療

可用γ-干擾素100萬U肌注，1次/d，共10次。

　　9.治療控制原有全身疾病，如糖尿病等。

　　三、預后

　　盡管近年來在本病的早期診斷和治療方面取得了較大進展，但其病死率仍0%～50%。綜合文獻報道，影響預后的因素包括：

　　1.患者自身的抵抗力 如合并有糖尿病、慢性腎功能衰竭、先天性白細胞減少、惡性腫瘤、艾滋病等慢性疾病，或應用化療、放療、免疫抑制治療，以及衰老、營養不良和感染等高危因素，其預后較差。有學者報道，危險因素小于3個者，生存率為79%，病死率為17%，當存在3個危險因素者預測病死率為50%。

　　2.早期診斷和手術引流 Freischlag認為，手術的時機直接與病死率有關，當皮膚出現大面積發黑壞死、休克、DIC時，病程進展多難以逆轉，往往喪失了治療機會。他發現，發病24h內手術引流者，病死率36%;超過24h或更遲，則達70%。Ivan等報道，早期(發病后0～4天內，平均21h)采用創面組織冰凍切片確診并早期行外科治療的患者，效果良好，8例病人中僅1例死亡;而根據臨床表現確診較晚者，由于延誤了早期治療時機，病死率較高。國內一些學者也發現，治療失敗的主要因素是對本病的病理改變認識不足，延誤了手術治療的時機，以致感染加重及毒素吸收引起膿毒血癥、多器官功能衰竭等嚴重并發癥，致使病人死亡。由此可見，早期診斷、早期手術引流是提高存活率，改善預后的關鍵因素之一。