老年人肺癌癥狀診斷

　　 一、癥狀：

　　 88%的肺癌病人的臨床表現(xiàn)，都是隨著原發(fā)灶的發(fā)展過程及腫瘤所在部位，腫瘤大小，對支氣管的影響，鄰近氣管是否受侵犯或壓迫，遠隔臟器是否有轉(zhuǎn)移，是否有異位內(nèi)分泌特性等因素的不同，而出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)。

　　1.咳嗽：主要是由于腫瘤或它的分泌物刺激支氣管黏膜所引起，通常為肺癌的首發(fā)癥狀，中心型肺癌更為突出。腫瘤在支氣管管壁呈浸潤性生長時即出現(xiàn)陣發(fā)性刺激性嗆咳，亦稱為干咳、無痰或存有少量白色泡沫樣黏痰。發(fā)生混合感染后痰液可呈膿性，痰量也可增加。若腫瘤位于細小支氣管黏膜上，常無咳嗽或咳嗽不明顯，所以周圍型肺癌以咳嗽為首發(fā)癥者較中央型肺癌為少。

　　2.咯血和血痰：咯血為肺癌首發(fā)癥狀之一，患者中以咯血為首發(fā)癥狀者占35.9%，其特征為間斷性反復(fù)少量血痰，往往血多于痰，色澤鮮紅。偶見大咯血。持續(xù)時間不一，一般較短，僅數(shù)日，但也有達數(shù)月者。在中央型肺癌的發(fā)病過程中，由于腫瘤生長在支氣管黏膜上，其表面血管豐富，當(dāng)劇咳后血管潰破，所以咯血常在中央型肺癌發(fā)病早期出現(xiàn)。周圍型肺癌在瘤體較小時，少見咯血，當(dāng)瘤體增大到一定程度后，腫瘤中心缺血發(fā)生壞死而伴有出血。

　　3.發(fā)熱：肺癌以發(fā)熱為首發(fā)癥狀者占21.2%，發(fā)熱分為2種，一種是由于支氣管阻塞或管腔受壓后引起的炎性發(fā)熱。中央型肺癌常因較大的支氣管被腫瘤阻塞或狹窄致遠側(cè)的支氣管內(nèi)分泌物滯留而引起感染發(fā)熱;有些肺癌病人，發(fā)熱原因很難用上述理由解釋，即使消炎治療，發(fā)熱不退，此即所謂癌性發(fā)熱。臨床上經(jīng)常見到肺癌病人以發(fā)熱或所謂的感染而起病，經(jīng)X線透視后以“肺內(nèi)感染”的診斷進行治療，并可獲得暫時的效果。但X線復(fù)查時，肺內(nèi)陰影不會完全消失。此外，若遇病人在同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎時，應(yīng)高度懷疑支氣管肺癌的可能。

　　4.胸痛：肺癌早期，通常可有不定時的胸悶、壓迫感或鈍痛，這可能是由于腫瘤侵襲所在組織所致。支氣管阻塞發(fā)生肺不張，造成壁層胸膜牽引，可能引起反射性胸痛。周圍型肺癌病人以胸痛、背痛、肩痛、上肢痛、肋間神經(jīng)痛等為首發(fā)癥狀就診者占24%。因而切不可輕易地按“肩關(guān)節(jié)周圍炎”、“頸椎病”、“神經(jīng)性胸痛”等進行治療，一定要警惕是否有肺內(nèi)病變。

　　5.胸悶、氣急：腫瘤在葉支氣管或主支氣管口時，大支氣管突然被阻，病雖未屬晚期但出現(xiàn)胸悶、氣急等癥狀。彌漫性細支氣管-肺泡癌和支氣管播散性腺癌也常出現(xiàn)氣急，以前者為甚，因肺泡上皮已變?yōu)榘┘毎?血流比例嚴(yán)重失常和彌散功能障礙。

　　6.鎖骨上淋巴結(jié)腫大及聲音嘶啞：同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移意味著縱隔內(nèi)淋巴結(jié)存在著廣泛轉(zhuǎn)移，無疑屬晚期。患側(cè)聲帶麻痹和聲音嘶啞則由于肺癌縱隔淋巴轉(zhuǎn)移或癌瘤直接侵襲喉返神經(jīng)所致。以往認為這類病人屬于肺癌Ⅲ期，不宜手術(shù)，現(xiàn)今學(xué)者很多主張仍可手術(shù)。

　　7.上腔靜脈綜合征：當(dāng)腫瘤直接侵犯上腔靜脈，或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈和奇靜脈時，靜脈回流受阻，可產(chǎn)生頭暈、眼花、胸悶、頭頸部水腫等癥狀。查體可見頭面部和頸部腫脹，眼結(jié)膜充血、水腫，唇部發(fā)紺，頸部及胸壁靜脈怒張。

　　8.頸交感神經(jīng)叢和臂叢神經(jīng)受侵：多見于肺尖癌，當(dāng)腫瘤侵及第7頸椎和第1胸椎外側(cè)近脊柱旁的交感神經(jīng)節(jié)時，可引起Horner氏癥，表現(xiàn)為患側(cè)眼球凹陷、上眼瞼下垂、瞳孔縮小、瞼裂狹小。同時也可產(chǎn)生臂叢神經(jīng)的壓迫癥狀，該側(cè)上肢有火灼樣劇痛，自腋部內(nèi)側(cè)開始向遠端放射，局部皮膚感覺異常。

　　9.胸膜轉(zhuǎn)移：多見于未分化癌及腺癌，鱗癌較少，為肺癌直接侵犯或種植的結(jié)果，診斷措施為穿刺抽液細胞學(xué)檢查。臨床上常表現(xiàn)為胸液增長極快，抽后不出2～3天，又復(fù)增多。血性胸液中常能找到癌細胞。非血性胸液亦不能除外癌癥，可能由于胸膜癌灶少之故。

　　10.血行性轉(zhuǎn)移：血行性轉(zhuǎn)移常見部位是骨、肝、腦，其次為腎、腎上腺、皮下組織等。

　　1）骨轉(zhuǎn)移：受累骨常見者為肋骨、椎骨、顱骨、髂骨、骶骨等，其中以肋骨轉(zhuǎn)移最多。局部疼痛最早出現(xiàn)，常在骨質(zhì)破壞1～2個月之前，轉(zhuǎn)為局部劇烈頑固性疼痛。脊柱轉(zhuǎn)移可壓迫或侵犯脊髓造成截癱。

　　2）肝轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為食欲減退、惡心、消瘦、肝區(qū)痛，有時可出現(xiàn)黃疸。診斷的主要特點為肝臟在短期內(nèi)進行性增大，正常輪廓消失，柔韌度不一致，觸之有結(jié)節(jié)。轉(zhuǎn)移灶大于2cm時，超聲波、CT可查出。血清堿性磷酸酶可呈進行性增高，常超過20個金阿單位，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)可能陽性。谷丙轉(zhuǎn)氨酶及其他肝功能改變不明顯。患者多在短期內(nèi)死亡。

　　3）腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后極差，一般以顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)較為多見，常有劇烈頭痛，噴射性嘔吐或內(nèi)耳性眩暈癥。轉(zhuǎn)移到小腦后，可有共濟失調(diào)，指鼻、眼試驗，膝腱試驗陽性。有時有偏癱、譫妄、眼球震顫、復(fù)視等癥狀出現(xiàn)，甚至有少數(shù)病例可出現(xiàn)幻覺、妄想、性格改變等癥狀。有時第一癥狀即出現(xiàn)抽搐和突然昏厥。CT、MRI有助于明確診斷。

　　4）腎、腎上腺及皮下轉(zhuǎn)移：當(dāng)腎上腺轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)阿狄森綜合征，皮下轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)等。

　　11.肺外癥狀：現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)肺癌分泌的異位激素和類似物質(zhì)，主要有促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，抗利尿激素(ADH)，促性腺激素(GTH)，降鈣素(CT)，血清素(γ-HT)，胰島素類似物，腎素樣物質(zhì)等，均可引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

　　1)類癌綜合征：是血清素(5-羥色胺)引起的皮膚潮紅、腹瀉、水腫、喘息以及陣發(fā)性心動過速等癥狀。還有黑色棘皮癥及皮肌炎、掌趾皮膚過度角化癥、硬皮癥，以及栓塞性靜脈炎、非細菌性栓塞性心內(nèi)膜炎、血小板減少性紫癜、毛細血管病性滲血性貧血等肺外表現(xiàn)。

　　2)庫欣綜合征：是由于未分化細胞癌分泌促腎上腺素皮質(zhì)激素的結(jié)果。臨床表現(xiàn)為向心性肥胖，紫紋，多血質(zhì)，骨質(zhì)疏松等，各種表現(xiàn)充分者為數(shù)很少，因癌細胞分化的大分子量ACTH的活性僅是腦垂體性ACTH的1/10。為了鑒別，必須注意其他代謝方面的異常表現(xiàn)，如低血鉀伴有低氯性堿中毒，血糖值升高及糖尿病等。

　　3)未分化細胞癌：尤其是燕麥細胞癌尚可分泌抗利尿激素(ADH)，引起不適當(dāng)?shù)摹翱估蚣に胤置诰C合征”。此綜合征表現(xiàn)為低滲透壓性低鈉血癥，臨床表現(xiàn)水過多和水中毒癥狀，嚴(yán)重者有腦水腫表現(xiàn)，尿中持續(xù)性排鈉，不伴有腎、腎上腺功能衰竭，治療上僅投給鈉不足，必須限制水?dāng)z入量，并輔以強利尿劑才能收效。

　　4)某些肺癌產(chǎn)生異位前列腺素，可有高鈣血癥表現(xiàn)。常見于鱗癌，病人表現(xiàn)為嗜睡、厭食、惡心、嘔吐和體重減輕及精神變化。

　　5)異位促性腺激素綜合征：主要表現(xiàn)是男性乳房發(fā)育及性早熟，女性月經(jīng)失調(diào)，多發(fā)性卵巢囊腫等，血漿中黃體生成激素(LH)及卵泡刺激素(FSH)增高。

　　6)異位生長激素綜合征：主要表現(xiàn)為肺原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病，四肢關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，骨膜增生，杵狀指(趾)及肢端肥大癥等，血漿生長激素高達20mg/ml，正常為5～9μg/ml。

　　7)除此之外還有一些特殊表現(xiàn)，如神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：小腦皮質(zhì)退行性變，運動失調(diào)，腦病，癡呆，眼球震顫，重癥肌無力，多發(fā)性神經(jīng)炎等。

　　二、體征：

　　 1.早期肺癌胸部查體，可表現(xiàn)為部分氣道阻塞及肺部感染體征，聽診時可發(fā)現(xiàn)局限或單側(cè)哮鳴音及干、濕啰音，肺部呼吸音減弱或消失。叩診呈濁音或?qū)嵰魰r，考慮為部分或完全肺不張及累及胸膜所致。當(dāng)腫瘤向肺外組織器官浸潤生長，查體可捫及鎖骨上或腋下淋巴結(jié)腫大;縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈時，表現(xiàn)為頭面部、上肢及胸部淤血水腫、頸部腫脹、頸靜脈怒張。肺尖部肺癌，壓迫頸部交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，額部少汗等體征。肺癌晚期形成顱內(nèi)、骨、腹部臟器轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)項強、偏癱、小腦定向力和功能障礙，神經(jīng)肌肉病變，意識障礙，骨折及黃疸、腹水等到全身癥狀。慢性消耗可致貧血、周身水腫及惡病質(zhì)狀態(tài)。

　　2.出現(xiàn)下列癥狀時應(yīng)警惕肺癌可能。

①刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效;或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)改變。

②持續(xù)痰中帶血其他原因無法解釋者。

③局限性哮鳴音，咳嗽后無改變。

④反復(fù)同部位的肺炎。

⑤原因不明的肺膿腫，抗炎效果不佳，無異物吸入誘因，無中毒癥狀、大量膿痰者。

⑥原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛和杵狀指(趾)。

⑦X線上的局性肺氣腫，段、葉性肺不張，孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增濃、增大者。

⑧原有的已穩(wěn)定的肺結(jié)核病灶，在治療同時陰影反而擴大，或有偏心性空洞形成，或出現(xiàn)新病灶，痰檢陰性者。

⑨不明原因的遷移性、栓塞性下肢靜脈炎。