一、癥狀

　　1.早期膽管損傷

　　(1)膽漏：

多見(jiàn)于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，或是發(fā)生膽總管殘端漏的病人。由于術(shù)中麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷打擊，病人的膽汁分泌往往受到抑制，故切口小膽漏少時(shí)往往不易被術(shù)者發(fā)現(xiàn)，喪失了術(shù)中修復(fù)的機(jī)會(huì)。術(shù)后病人出現(xiàn)膽汁性腹水，腹腔引流管有膽汁樣液體流出。若合并感染表現(xiàn)為膽汁性腹膜炎。腹腔引流管內(nèi)引流出膽汁，需與來(lái)自膽囊床上的小的副肝管損傷鑒別。小的副肝管損傷一般膽漏3～5天即可自行停止，而膽管損傷的膽汁引流量大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。若引流管位置放置不當(dāng)，引流失敗，病人多出現(xiàn)腹膜炎、腸麻痹，重者出現(xiàn)腹腔膿腫。

　　(2)阻塞性黃疸：

早期出現(xiàn)的進(jìn)行性加重的黃疸多見(jiàn)于膽總管或肝總管的部分或完全的結(jié)扎或縫扎。病人常感到上腹部不適，小便呈深黃色。

　　(3)膽總管十二指腸內(nèi)瘺：

一般在術(shù)后第7天從T形管內(nèi)流出大量的發(fā)臭液體，內(nèi)含棕黃色渾濁絮狀物，有時(shí)甚至出現(xiàn)食物殘?jiān)形管引流量多達(dá)1000～1500ml。病人常常出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，但一般不出現(xiàn)黃疸或僅有輕度黃疸。

　　(4)感染：

膽管出現(xiàn)梗阻，膽汁引流不暢，膽汁淤積，細(xì)菌繁殖誘發(fā)膽道急性感染。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。膽漏病人繼發(fā)感染后也引起彌漫性腹膜炎、膈下膿腫、盆腔膿腫等，并可出現(xiàn)腸麻痹等中毒癥狀。

　　2.晚期膽管狹窄

癥狀往往出現(xiàn)于首次手術(shù)后的3個(gè)月～1年。常常被誤認(rèn)為肝內(nèi)殘余結(jié)石、肝炎、毛細(xì)膽管炎等。臨床上有以下幾種征象。

　　(1)反復(fù)發(fā)作的膽道感染：

晚期膽管狹窄的病理基礎(chǔ)是漸進(jìn)性的膽管狹窄，從而造成引流不暢和膽汁殘留，這可誘發(fā)膽道感染，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)敗血癥，甚至Charcot五聯(lián)癥。經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)，但由于基本病變基礎(chǔ)仍存在，經(jīng)常復(fù)發(fā)。許多病人被認(rèn)誤診為肝內(nèi)殘余結(jié)石。

　　(2)阻塞性黃疸：

膽管狹窄是一漸進(jìn)持續(xù)性的病變，在早期一般無(wú)黃疸。但隨著狹窄口的進(jìn)一步縮窄，隨之出現(xiàn)阻塞性黃疸，并漸進(jìn)性加重。伴發(fā)結(jié)石、感染時(shí)癥狀更加明顯。

　　(3)膽汁性肝硬化：

由于長(zhǎng)時(shí)間的引流不暢、膽汁淤積，病人因膽管內(nèi)壓力過(guò)高，膽小管破裂后膽汁漏入肝細(xì)胞造成纖維結(jié)締組織增生，肝組織的變性壞死，最后導(dǎo)致膽汁性肝硬化及門(mén)靜脈高壓癥。臨床上出現(xiàn)肝脾腫大、腹水、黃疸、肝功能損害、凝血機(jī)制障礙及營(yíng)養(yǎng)不良等。有時(shí)病人尚可出現(xiàn)因食管胃底靜脈曲張而引起的上消化道大出血。

　　(4)膽管結(jié)石：

膽管狹窄造成的膽汁淤積，反復(fù)發(fā)作的膽道感染都是誘發(fā)結(jié)石形成的高危因素。而已經(jīng)形成的結(jié)石又常引起梗阻和感染，三者互為因果，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致膽管結(jié)石的反復(fù)發(fā)作。

　　二、診斷

　　膽管損傷最好在術(shù)中立即診斷，及時(shí)處理。從而避免了一系列涉及膽系、肝臟、腹腔內(nèi)以及全身的各種并發(fā)癥。Czerniak報(bào)道有49%～90%的病例在損傷時(shí)未能得到術(shù)中診斷。石景森等報(bào)告僅有37.5%的病例在術(shù)中診斷。大多數(shù)病人仍是在術(shù)后回到病房觀察中發(fā)現(xiàn)的，因此要提高對(duì)膽囊切除術(shù)危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，手術(shù)中膽囊標(biāo)本切除后應(yīng)常規(guī)做到：①?gòu)?fù)查肝總管、膽囊管、膽總管三管的關(guān)系;②檢查是否有膽汁外滲;③解剖膽囊標(biāo)本。以此來(lái)確定是否有膽管損傷。對(duì)術(shù)中可疑的病人，應(yīng)及時(shí)行術(shù)中膽道造影或術(shù)中BUS以協(xié)助診斷。雖然術(shù)中膽道造影有一定的危險(xiǎn)性，但可明顯降低膽管損傷的發(fā)生率。LC病人應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，切不可存有任何僥幸心理。

　　對(duì)以下情況均應(yīng)考慮是否有膽管損傷的可能：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶處黃染，或在膽囊切除術(shù)后用干凈紗布擦拭膽道見(jiàn)有黃染者。②上腹部手術(shù)后出現(xiàn)阻塞性黃疸者。③膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等膽管炎癥狀，排除結(jié)石和其他原因者。④膽囊切除術(shù)后24～48h出現(xiàn)黃疸，或有大量膽汁外滲持續(xù)1周以上者。⑤膽道手術(shù)后病人，反復(fù)出現(xiàn)膽道感染或阻塞性黃疸，隨著病程的延長(zhǎng)又出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓者。⑥LC術(shù)中檢查切除的膽囊標(biāo)本有雙管結(jié)構(gòu)。