食道癌癥狀
早期食管癌局限于食管的黏膜層或黏膜下層，在發(fā)病初期并無特異性的臨床癥狀或無任何癥狀。有的病人可能有一些隱伏性的或者非特異性的癥狀，如胸骨后不適、消化不良或一過性的吞咽不暢，或者由于腫瘤引起食管的局部痙攣，病人可以表現(xiàn)為定期的或周期性的食管梗阻癥狀。
1.早期食管癌
早期食管癌癥狀多不明顯，且多間斷發(fā)生，易被忽視。據(jù)黃國俊和吳英愷(1984)對(duì)我國河南省食管癌高發(fā)區(qū)經(jīng)食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)普查中發(fā)現(xiàn)的早期食管癌病人的回顧性分析，這些病人的主要臨床癥狀為胸骨后不適或疼痛，或自覺有摩擦感，有的病人上腹部有“胃灼熱”感、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛，尤其是進(jìn)食粗糙、過熱或有刺激性的食物時(shí)為顯著。或者進(jìn)食時(shí)覺得吞咽過程變得比較緩慢等。多是因局部病灶刺激食管蠕動(dòng)異常或痙攣，或因局部炎癥、糜爛、表淺潰瘍、腫瘤浸潤所致，常反復(fù)出現(xiàn)，間歇期可無癥狀，可持續(xù)幾年時(shí)間。其他少見癥狀有胸骨后悶脹，咽部干燥發(fā)緊等。約3%～8%的病例可無任何感覺。約90%的早期食管癌病人有上述癥狀。據(jù)Bains和Shields(2001)報(bào)道，經(jīng)其確診的早期食管癌病人的惟一癥狀是吞咽食物時(shí)感到疼痛，但絕大多數(shù)病人對(duì)此未加注意，直到出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難時(shí)才就診。為了早期發(fā)現(xiàn)食管癌，必須熟悉食管癌的早期癥狀，并不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，以進(jìn)一步明確診斷。
(1)食管內(nèi)異物感：
異物感的部位多與食管病變相一致，隨著病情的發(fā)展，相繼出現(xiàn)咽下食物哽噎感，甚至疼痛等癥狀。產(chǎn)生這一癥狀的原因，可能是由于食管病變處黏膜充血腫脹，致食管黏膜下神經(jīng)叢的刺激閾降低所致。
(2)食物通過緩慢和停滯感：
咽下食物后，食物下行緩慢，并有停滯感覺。發(fā)生部位以食管上、中段者較多，開始往往輕微，逐漸加重，并伴發(fā)其他癥狀。其機(jī)理可能主要為功能性改變，也可能是由于食管癌“癌變野”較廣，食管黏膜伴有程度不同的慢性炎癥所致。
(3)胸骨后疼痛、悶脹不適或咽下痛：
疼痛的性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。初始階段癥狀較輕微，且只是間斷出現(xiàn)，每次持續(xù)時(shí)間可能很短，用藥物治療可能緩解。以后癥狀加重，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間延長。
(4)咽部干燥與緊縮感：
可能由于食管病變反向地引起咽食管括約肌收縮，而產(chǎn)生的一種異常感覺。
(5)劍突下或上腹部疼痛：
表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛或燒灼樣刺痛，多在咽下食物時(shí)出現(xiàn)，食后減弱或消失，與病變部位不一致。可能是由于病變致食管運(yùn)動(dòng)功能不協(xié)調(diào)，賁門部括約肌發(fā)生強(qiáng)烈的痙攣性收縮所引起。
2.中晚期食管癌
中晚期食管癌癥狀較典型，診斷多不甚困難。當(dāng)腫瘤累及食管壁的全層并侵犯食管周圍的組織結(jié)構(gòu)或者器官時(shí)，病人在臨床上出現(xiàn)一系列與此有關(guān)的相應(yīng)晚期癥狀和體征，提示食管癌已經(jīng)發(fā)展到難以根治的階段。其臨床癥狀和體征主要有：
(1)咽下困難：
吞咽困難是進(jìn)展期食管癌的主要癥狀，也是最常見的主訴，約90%的病人有這一癥狀，是食管癌最突出的癥狀。食管是一個(gè)具有擴(kuò)張功能的肌性管狀器官，只有在腫瘤侵犯局部食管內(nèi)徑或周徑的大部后，病人才出現(xiàn)食管梗阻癥狀，即吞咽困難。由于食管壁具有良好的彈性及擴(kuò)張能力，在癌未累及食管全周一半以上時(shí)，吞咽困難癥狀尚不顯著。咽下困難的程度與病理類型有關(guān)，縮窄型和髓質(zhì)型較其他型為嚴(yán)重。約10%的病例癥狀或初發(fā)癥狀不是咽下困難者約占20%～40%，而造成食管癌的診斷延誤。許多病人自覺吞咽困難時(shí)，便下意識(shí)地改變?cè)械娘嬍沉?xí)慣，在吃肉塊或硬食時(shí)將其仔細(xì)咀嚼后再吞咽，有時(shí)在飲水或喝湯后再將所吃的食物比較順利地吞入到胃內(nèi)，有的病人則改吃流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。病人因吞咽困難而就診時(shí)，癥狀往往持續(xù)了6～8個(gè)月左右，有的更長。咽下困難系食管腫瘤的機(jī)械性梗阻，或者是支配吞咽功能的神經(jīng)肌肉發(fā)生病變和功能失常所致。
80%以上食管癌病人的主要臨床表現(xiàn)是吞咽困難。吞咽困難有時(shí)表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)感到胸骨后有輕微的不適，往往呈一過性，此后數(shù)周或數(shù)月不再出現(xiàn)這種癥狀;有的病人表現(xiàn)為吞咽疼痛甚至食管腔完全梗阻。典型的臨床癥狀則是進(jìn)行性吞咽困難，表明腫瘤堵塞食管腔;腫瘤侵犯局部食管壁周徑的2/3以上造成食管腔狹窄時(shí)也出現(xiàn)這一典型癥狀，但也有例外情況。起初，吞咽困難呈間歇性，但很快轉(zhuǎn)為持續(xù)性。開始時(shí)病人進(jìn)食固體食物時(shí)感到下咽困難，繼而吃軟食也有吞咽困難，最后吃流質(zhì)食物感到下咽困難。食管腔嚴(yán)重梗阻的病人有時(shí)喝水都有困難。
據(jù)吳英愷和黃國俊(1974)觀察，進(jìn)展期食管癌病人吞咽困難的嚴(yán)重程度及其發(fā)展與腫瘤的大體病理類型和其他局部變化有關(guān)：縮窄型咽下困難最明顯而持續(xù);潰瘍型可能不出現(xiàn)明顯的咽下困難;髓質(zhì)型、蕈傘型或腔內(nèi)型多有較重的咽下困難。有時(shí)因癌組織壞死脫落，咽下困難癥狀有可能暫時(shí)緩解。
①縮窄型食管癌病人的吞咽困難癥狀最為明顯和典型。
②潰瘍型食管癌病人多無顯著的吞咽困難，即使病程從進(jìn)展期發(fā)展到晚期，病人也不一定有顯著的下咽困難。
③蕈傘型食管癌在腫瘤完全堵塞食管腔或者堵塞食管腔的大部之前，進(jìn)食困難癥狀亦不明顯。
④髓質(zhì)型食管癌病人多數(shù)有較為嚴(yán)重的進(jìn)食下咽困難癥狀，有時(shí)，因癌組織缺血壞死脫落，瘤體有所減小，下吞困難癥狀可暫時(shí)緩解，但不久后癥狀又復(fù)發(fā)。
⑤食管癌近端食管黏膜的充血水腫和炎癥加重時(shí)下咽困難癥狀隨之加重，減輕或消退時(shí)吞咽困難癥狀有所減輕。
(2)疼痛：
部分病人在吞咽食物時(shí)有咽下疼痛、胸骨后或肩胛間疼痛。根據(jù)腫瘤部位提示已有外侵引起食管周圍炎、縱隔炎或食管深層潰瘍所致。下胸段腫瘤引起的疼痛可以發(fā)生在劍突下或上腹部。若有持續(xù)性胸背痛多為癌腫侵犯及(或)壓迫胸膜及脊神經(jīng)所致。食管癌本身和炎癥可反射性地引起食管腺和唾液腺分泌增加，經(jīng)食管逆蠕動(dòng)，可引起嗆咳和肺炎。與早期癌出現(xiàn)的疼痛不同，有的程度較重且持久。性質(zhì)為隱痛、灼痛或刺痛，每于飲食時(shí)加重。疼痛的部位常與病變部位相一致，多發(fā)生于潰瘍型患者。
持續(xù)性的胸背部疼痛多系腫瘤侵犯椎旁筋膜、主動(dòng)脈而引起。腫瘤造成食管梗阻后梗阻部位以上的食管痙攣，或食管癌形成的癌性潰瘍刺激以及食物通過癌腫部位時(shí)局部食管腔的擴(kuò)張、食管壁肌層組織的收縮，病人多有胸痛或一過性的胸背部疼痛，有的病人訴有一過性的胸骨后疼痛，而且疼痛可向背部或頸部放散。這種疼痛癥狀比持續(xù)性的胸骨后不適或者上腹部疼痛更有臨床意義，多反映癌腫在食管壁的侵襲已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的程度。一旦腫瘤侵及肋間神經(jīng)、腹膜后神經(jīng)，病人的胸背部疼痛往往呈持續(xù)性與較為劇烈的疼痛，有時(shí)難以忍受，影響病人的休息和睡眠。
以疼痛為初發(fā)癥狀的病例占食管癌病人總數(shù)的10%左右。仔細(xì)分析疼痛的部位和性質(zhì)，并結(jié)合有關(guān)食管癌的影像學(xué)檢查資料，具有診斷和判斷預(yù)后的意義。
(3)聲音嘶啞：
當(dāng)癌組織侵及或壓迫喉返神經(jīng)，發(fā)生聲帶麻痹，患者出現(xiàn)聲音嘶啞、甚至失音，多見于食管上段癌累及左側(cè)喉返神經(jīng)，有時(shí)腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)，病人有聲嘶啞癥狀，進(jìn)食時(shí)常因誤吸而有嗆咳，有時(shí)引起吸入性肺炎。喉鏡檢查可見患側(cè)聲帶不能外展而居中線位，表明聲帶麻痹，一般受累的聲帶為左側(cè)聲帶，偶爾為右側(cè)。
(4)呃逆：
常常是食管癌本身、轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)侵犯(壓迫)膈神經(jīng)并導(dǎo)致膈肌麻痹及其運(yùn)動(dòng)功能障礙的表現(xiàn)。
(5)嘔吐：
常在吞咽困難加重時(shí)出現(xiàn)，初起每當(dāng)哽噎時(shí)吐，以后每逢進(jìn)食即吐，嚴(yán)重時(shí)不進(jìn)食亦吐。嘔吐物多是下咽不能通過之物，主要為潴留在食管狹窄部位上方的黏液和食物。
(6)呼吸系統(tǒng)癥狀：
誤吸及腫瘤直接侵？犯氣管和支氣管，病人便出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難及胸膜炎樣胸痛。高位食管癌在吞咽液體時(shí)，由于食管病變使液體逆流入氣管，可引起咳嗽和呼吸困難。此外，由于癌組織的侵犯，若腫瘤穿透氣管和支氣管、縱隔或縱隔內(nèi)大血管，病人便表現(xiàn)有氣管-食管瘺、急性縱隔炎甚至致命性的大出血。在氣管隆突水平，左主支氣管的前緣即與食管中段毗鄰，要是食管中段癌穿透左主支氣管，導(dǎo)致食管-氣管，食管-支氣管瘺及吸入性肺炎，可出現(xiàn)特征性的吞咽后嗆咳。嚴(yán)重者可并發(fā)肺炎和肺膿腫，有的病人有咯血。
(7)體重減輕：
體重減輕是食管癌病人的第二個(gè)常見癥狀，據(jù)對(duì)大宗食管癌病例(1000例以上)的分析，約40%的病人有體重減輕，主要因吞咽困難、嘔吐及疼痛有關(guān)，也與腫瘤本身引起的消耗有關(guān)。如病人有明顯的消瘦與全身營養(yǎng)不良，多提示腫瘤已至晚期，也是惡病質(zhì)的臨床表現(xiàn)之一。
據(jù)Galandiuk等(1986)、Launois等(1983)以及Isolauri等(1987)對(duì)經(jīng)治的食管癌和賁門癌病人臨床資料的分析，病人的主要臨床癥狀及其發(fā)生率如下：①下咽困難：85.4%;②體重下降：60.9%;③疼痛：26.5%;④反胃：22.8%;⑤聲音嘶啞：4.4%;⑥咳嗽：2.5%。其中以下咽困難、體重減輕和疼痛最為常見。在臨床上，遇到主訴有下咽困難的病人，必須要警惕患有食管癌的可能，同時(shí)要選擇簡單、易行及可靠的診斷手段作出診斷。隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，食管癌的診斷手段較多，但在臨床上常用的診斷方法為胸部X線拍片檢查、食管X線鋇餐造影檢查、內(nèi)鏡檢查以及食管CT掃描等。
食管癌的早期診斷十分重要，但此時(shí)往往缺乏明確的診斷依據(jù)，故應(yīng)綜合多方面的因素，對(duì)可疑病例爭取早診斷早治療。臨床表現(xiàn)結(jié)合X線鋇餐造影、脫落細(xì)胞學(xué)、內(nèi)鏡檢查、胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查較易診斷。臨床實(shí)踐時(shí)應(yīng)該由簡入繁順序進(jìn)行，前三項(xiàng)檢查是必不可少的，特別是內(nèi)鏡檢查，比X線檢查在定位、定長度、發(fā)現(xiàn)第二個(gè)癌以及除外良性狹窄等方面具有優(yōu)越性。對(duì)可疑病例均應(yīng)作食管鋇餐造影或雙重對(duì)比造影。對(duì)臨床已有癥狀或懷疑而未能明確診斷者，則應(yīng)早作纖維食管鏡檢查。在直視下鉗取多塊活組織作病理組織學(xué)檢查可幫助診斷。
CT掃描、EUS等能判斷食管癌的浸潤層次，向外擴(kuò)展深度以及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等，對(duì)有效地估計(jì)外科手術(shù)可能性有很大幫助。
腫瘤的臨床分期：
我國常用的食管癌分期，根據(jù)臨床癥狀、X線表現(xiàn)、手術(shù)所見和術(shù)后病理檢查，于1976年全國食管癌工作會(huì)議上制訂的標(biāo)準(zhǔn)(表5)。若無手術(shù)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)X線所見分期。X線所見病變長度一般較手術(shù)所見偏長。
