穿透性角膜移植術所致青光眼癥狀診斷

　　 1.危險因素：

穿透性角膜移植術后青光眼發生的常見危險因素有：無晶狀體眼、術前存在的青光眼、聯合手術、虹膜前粘連、眼前段感染性炎癥、大植片角膜移植及手術自身問題等。在無晶狀體眼角膜移植術后青光眼的發生率為25%～70%不等，術后早期有報道高達60%～90%。術前有青光眼病史者角膜移植術后眼壓升高的發生率為20%～80%不等，是無青光眼病史者的3～10倍。有認為術前藥物控制眼壓的所需劑量越大，術后眼壓失控的危險性也越高，在這些青光眼患者中存在劑量-效應關系。術前的青光眼即使已施行手術控制了眼壓，術后眼壓再次升高的發生率仍明顯增高。角膜移植聯合其他內眼手術時由于眼內操作多、損傷大、術后炎癥反應重，對小梁組織的損傷也大，因而青光眼的發生率高。有作者觀察了155例角膜移植術的連續病例，12%發生了早期青光眼。其中單獨作穿透性角膜移植術的有5%，聯合白內障摘除及人工晶狀體植入術、聯合虹膜分離術的各有19%，聯合玻璃體手術的有25%發生了青光眼。術前存在的虹膜前粘連也是角膜移植術后青光眼發生的危險因素，虹膜前粘連的范圍越大，術后眼壓升高的可能性越大。最近研究表明，在單孢病毒性角膜炎、基質性角膜炎的活動期施行穿透性角膜移植術較易發生青光眼，高危病例如角膜潰瘍穿孔、前房消失作急診角膜移植術則發生青光眼的風險更大。如果角膜病變范圍廣泛，需要作直徑8mm以上的大植片角膜移植或全角膜、帶角鞏膜緣移植時，術后青光眼的發生率明顯增加。手術設計、操作方面的問題如角膜植片/植床比例較小、或植片縫合過緊時容易發生虹膜角膜角擁擠改變，尤其在無晶狀體眼術后易于發生青光眼。此外，角膜移植術后前房內黏彈劑的殘留也是術后早期眼壓升高的常見原因之一。

　　2.臨床表現：

由于角膜移植后植片水腫、散光及植床角膜混濁等影響到高眼壓的常見角膜特征、虹膜角膜角和眼底的觀察以及眼壓的準確測量、視野的評判，加之術后青光眼起病隱匿，臨床表現往往不典型。臨床上如角膜移植術后患者出現術眼脹疼、頭痛、視力下降，尤其伴有惡心、嘔吐時，要注意發生穿透性角膜移植術后青光眼的可能。檢查發現有角膜上皮水腫、植片隆起、縫線崩脫、傷口裂開、前房變淺或形成不良、瞳孔阻滯，或術后長期出現角膜瘺及環狀虹膜前粘連者，特別要警惕青光眼的發生。

　　穿透性角膜移植術后青光眼的主要診斷指標是眼壓，診斷標準目前還不一致，目前多數學者主張符合下列條件之一即可診斷：①術后3天連續2天眼壓高于26mmHg，需要抗青光眼治療(藥物和手術)者;②術后第1天出現急性高眼壓的臨床表現，眼壓大于30mmHg需用手術治療者;③術前已有青光眼病史，術后病情加重，眼壓大于26mmHg需要其他藥物或手術來控制者。但是應用何種眼壓計才能準確測量眼壓是診斷穿透性角膜移植術后青光眼的關鍵。臨床上Goldmann壓平式眼壓計是測量眼壓的金標準，它要求中央角膜(直徑至少大于3mm的范圍)表面光滑，彎曲度規則，無散光以及淚膜正常。但是，穿通性角膜移植術后早期往往存在嚴重散光、術后角膜上皮損傷及淚膜結構破壞等均影響熒光素環的觀察，也就限制了壓平眼壓計的應用。非接觸眼壓計就更不適合眼表結構不規則的穿通性角膜移植術后眼。常用的壓陷式Schi?tz眼壓計可用于這類病例的眼壓測量，但對角膜曲率明顯改變的角膜移植術后患眼則所測眼壓是不準確的。筆式Tono-pen眼壓計是一種便攜式電眼壓計，與角膜接觸面積小(頭部直徑1.5mm)，操作簡單方便，不需要熒光素，并且使用消毒的一次性乳膠套，可避免術后交叉感染。在正常角膜者與Goldmann眼壓計進行的比較研究結果表明兩者之間有很好的一致性。Tono-pen眼壓計用于角膜移植術后的眼壓測量，結果也有較好的準確性和可重復性。