腦膿腫一般治療

　　一、腦膿腫藥物治療

　　腦膿腫的治療應根據病程和不同的病理階段、部位、單發、多房或多發，以及機體的反應和抵抗力、致病菌的類型、毒力和耐藥性、原發病灶的情況等因素綜合分析來制定合理有效的治療方案，一般治療原則是：當膿腫尚未形成之前，應以內科綜合治療為主。一旦膿腫形成，則應行外科手術治療。

　　急性化膿性腦炎和化膿階段 在此階段，主要是抗感染和降低顱內壓等對癥治療，合理選擇抗生素及應用脫水藥物，輔以支持療法和對癥處理。經過一段時間的治療，少數病例可以治愈，多數病人急性炎癥可以得到緩解，病灶可迅速局限，為手術創造良好條件，但有少數嚴重病人膿腫尚未形成，即已出現腦疝，甚至呈腦疝危象，則應采取緊急手術處理，以挽救生命。

　　(1)抗生素的選擇：

應根據致病菌的種類，對細菌的敏感性和該藥對血-腦脊液屏障通透性來選擇，原則上應選用對致病菌敏感的，容易通過血-腦脊液屏障的藥物，在細菌尚未檢出之前，可按病情選用易于通過血-腦脊液屏障的廣譜抗生素，待細菌培養和藥敏試驗出來結果后，予以適當地調整。一般靜脈給藥，必要時根據病情亦可采用鞘內、腦室和膿腔內注射。

　　(2)脫水藥物的應用

主要用來降低顱內壓，緩解顱內壓增高的癥狀，預防發生腦疝，常用脫水藥物有高滲性脫水劑如甘露醇、甘油溶液，利尿藥物如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸鈉)等，用藥同時應注意補鉀，注意腎功能、酸堿和水電解質平衡的檢查。

　　(3)激素的應用：

在應用抗生素的同時，也可應用腎上腺皮質激素，以改善和調整血-腦脊液屏障的功能，降低毛細血管的通透性，減輕腦膿腫周圍的腦水腫。常用激素首選地塞米松，10～20mg/d，分1～2次靜脈滴入或肌內注射。視病情可加大劑量，用藥時注意檢查血糖。

　　(4)支持療法和對癥處理：

主要注意營養和維生素的補充，注意水、電解質與酸堿平衡的調整。檢查肝、腎等功能狀況。病程長、全身情況較差者需適當輸全血、血漿和蛋白以改善全身狀況，增加抵抗力，為手術創造條件。如有高熱，可物理降溫。對并發癲癇者，應予以抗癲癇藥物治療，并預防和治療其他并發癥。

　　二、手術治療

　　腦膿腫包膜形成階段 膿腫包膜形成后，應在應用抗生素、脫水藥物、支持療法等處理的同時，盡早施行外科手術治療，根據膿腫的類型、部位、病情及技術、設備等條件，綜合分析，選擇最佳治療方案。

　　(1)腦膿腫穿刺術：

該法簡單、安全，對腦組織損傷小，尤其適用于以下情況：①各部位單發膿腫;②膿腫部位較深或位于語言中樞、運動中樞等重要功能部位;③病情危急，尤其已形成腦疝者，需迅速抽出膿液以緩解腦壓;④年老體弱或同時患有其他嚴重疾病者，嬰幼兒及一般情況較差的不能耐受開顱手術者;⑤先天性心臟病引起的腦膿腫;⑥中耳炎和乳突炎手術者，對同時并有顳葉或小腦膿腫的患者，可在手術同時行膿腫穿刺;⑦不適用于多發性或多房性膿腫或膿腫腔內有異物者，但必要時對多房和多發膿腫也可借助CT掃描和MRI掃描行立體定向引導下，分別進行穿刺，定位準確時效果更好。

　　①大腦膿腫穿刺抽膿術：

選擇膿腫最鄰近腦表層部位，但要避開功能區。如耳源性顳葉膿腫，穿刺點可選乳突上方耳廓頂點水平，相當于顳中回后部。常規消毒、鉆顱，十字切開硬腦膜，選無血管區，周圍棉片保護好，以防膿液污染，電凝腦皮質后，直接向膿腔穿刺，穿刺針到達膿腔壁時會有彈性阻力感，稍用力即可刺透膿腔壁進入膿腔，拔出針芯，立即將備好的注射器接好，緩慢并盡量抽凈膿液，抽膿過程要避免膿液溢出，污染手術野。記錄抽出膿液量、性質、色、味、并做涂片，隨即送細菌和厭氧菌培養及藥敏試驗。膿液抽出后可見腦皮質塌陷，腦搏動恢復，用適量生理鹽水反復沖洗干凈，注意沖洗注液要緩慢，每次注液量不要太多，以免因張力過高而外溢。最后注入適量抗生素，也可做膿腔造影，以作為再次穿刺的標志。膿腔靠近腦皮質者，注藥要慎重，避免抗生素溢出流入蛛網膜下腔，易引起癲癇發作。如穿刺不成，可重新定位，重新矯正穿刺。

　?、谛∧X膿腫穿刺抽膿術：

于患側項上線下2～3cm，乳突后緣或與旁中線垂直聯線的中點作縱形3cm切口，鉆顱。穿刺方向應指向小腦外上方，深度約2～4cm，注意勿向中線方向穿刺，以免傷及腦干，亦可結合CT、掃描或MRI掃描穿刺，定位更準確。其他步驟與大腦膿腫穿刺相同。

　　(2)快速鉆顱腦膿腫穿刺術：

為了搶救或在緊急情況下，在床邊即可操作，做好定位后，直接快速鉆顱，鉆顱完成后，穿刺針穿刺膿腫。吸出膿液后其他步驟同上。

　　(3)腦膿腫導管持續引流術：

一般應用于單發膿腫，膿腫壁較厚，膿液濃稠，甚至有膿塊形成，一次抽膿不理想者。常規鉆顱或快速鉆顱后為避免反復穿刺，可同時置入一硅膠導管，若膿液引流通暢，將管固定于頭皮上，末端接輸液瓶或輸液袋，可行低位閉式引流，并通過導管每天沖液并注入抗生素;若膿塊較多引流不暢時，可用尿激酶注入膿腔內，有溶解膿塊的作用，以利引流。對深部如丘腦、功能區及腦干等部位的膿腫，最好結合CT或MRI，行立體定向穿刺，更為準確。各種穿刺引流方法術后都要密切觀察病情變化，如病人術后出現顱內壓增高或定位體征，尤其病人出現意識改變，應急癥行CT掃描，了解顱內情況，若掃描為陰性，尤其病人又有發熱，應作腰椎穿刺，了解腦壓，送腦脊液檢查。

　　若一般引流順利，每天沖洗后注入抗生素1次，至3～4天后，復查CT，若膿腔已縮小，病情好轉，可根據藥敏試驗，配制抗生素液體繼續每天沖洗1次，一般5～6天沖洗液清亮后即可拔管。

　　(4)腦膿腫切除術：

該手術可徹底清除病灶。適應于：①膿腫包膜形成完好，膿腫位置表淺，不在功能區;②外傷性腦膿腫，膿腫腔內有異物或碎骨片等;③多房性膿腫和小膿腫;④膿腫包膜厚，先經穿刺抽膿或持續引流而膿腔不消失者，或經穿刺引流，效果不明顯者;⑤復發性腦膿腫，一般須手術切除，若病人情況差，亦可先穿刺抽膿，待病情好轉后再采取手術切除;⑥腦膿腫破潰于腦室或蛛網膜下腔時，或出現急性腦疝，應急癥行膿腫切除并盡量沖洗外溢的膿液;⑦急性腦炎期或化膿期，因顱內壓增高引起腦疝，不論膿腫包膜是否形成，都須急癥行開顱手術，清除炎性病灶及壞死腦組織，并放置引流。

　　①大腦膿腫切除術：

術前應用抗生素及脫水藥物。對膿腫進行定位，于膿腫最鄰近部位作骨瓣或骨窗開顱術，切開硬腦膜。檢查腦皮質，注意選擇非功能區，在無或少血管區，根據膿腫大小、深淺及顱內壓增高情況，可先直接穿刺抽出部分膿液減壓以利游離膿腫壁，但要注意防止膿液溢出造成污染，亦可不穿刺直接摘除。在膿腫鄰近部位，切開腦皮質，深入達膿腔壁，沿膿腫包膜由淺入深逐漸分離，并墊以棉片保護腦組織。最后用無齒鑷子提起膿腫，分離底部，直至完全游離摘除。對顳葉耳源性膿腫在接近顱底處，往往有部分包膜與腦膜粘連，甚至有小部分腦膜破壞，分離時要特別小心，以免膿腔破潰造成污染。膿腫摘除后，徹底止血，沖洗膿腫床及術野，放置引流管。如膿腫與重要組織或大血管等結構粘連緊密，完整分離困難時，可保留此部分，電凝包膜內壁，局部仔細消毒?？p合硬腦膜，關閉顱腔，如術前已形成腦疝者，可去骨瓣減壓，如術中有污染可仔細用過氧化氫及抗生素液沖洗。

　?、谛∧X膿腫切除術：

根據膿腫位置、大小等情況，選擇顱后窩正中或旁中線切口，切開皮膚，正中切口應沿中線白線逐層切開，并顯露咬除第一頸椎后弓。旁中線切口，切開皮下后注意枕大神經及血管，電凝血管后，再切開肌層達骨膜，在分離骨膜近乳突時，注意有導靜脈，易撕破出血，須予以電凝止血，骨蠟封閉骨孔。用顱后窩牽開器牽開切口，顱鉆鉆孔，咬除顱骨擴大骨窗約5～6cm。膿腫摘除的方法、步驟同大腦膿腫摘除術，耳源性小腦膿腫與顳葉膿腫相同，在其內上角也有膿腫壁與部分硬膜粘連，剝離時要注意。術畢不縫合硬腦膜，常規逐層縫合關顱，另于切口旁有肌層部位放引流管引流。

　　(5)開放引流或袋式引流術：

系古老手術方法，現已很少采用，但有些情況下還可采用：①開放性顱腦外傷后引起的表淺腦膿腫，尤其合并硬腦膜外膿腫，或硬腦膜下膿腫，有顱骨骨髓炎或膿液顱外漏者;②耳源性腦膿腫耳部手術，乳突炎或膽脂瘤手術，可行開放手術;③各種骨窗開顱后，膿腔開放，放置引流，定期換藥。這種手術一般創口愈合慢，治療時間長。