老年人脊髓壓迫癥一般治療

老年人脊髓壓迫癥西醫(yī)治療

　　(一)治療

　　脊髓壓迫癥的治療目的為緩解疼痛，恢復(fù)或保留神經(jīng)功能，控制局部轉(zhuǎn)移癌灶，保持脊椎的穩(wěn)定性。由于全身性癌癥的影響，徹底治愈至少在絕大多數(shù)病人不現(xiàn)實(shí)，因此主要還屬姑息性治療，其療效與治療前神經(jīng)功能狀況密切相關(guān)。治療前，對(duì)能走動(dòng)的病人，經(jīng)放療或椎板切除加放療，有79%～64%可控制病情，仍能自由走動(dòng);而治療前不能走動(dòng)僅具殘留運(yùn)動(dòng)功能者，治療后有25%～45%能自由走動(dòng);治療前已下肢癱瘓者，治療后只有3%～10%能走動(dòng)。

1.糖皮質(zhì)激素治療

脊髓壓迫癥一旦診斷確立，地塞米松就應(yīng)立刻使用，10mg靜注，以后4～5mg，1次/6h，可快速緩解疼痛并改善神經(jīng)功能，同時(shí)加用西咪替丁(甲氰咪胍)或雷尼替丁以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。在放療或手術(shù)使癥狀好轉(zhuǎn)后可逐漸減量至停用糖皮質(zhì)激素，以避免皮質(zhì)激素的嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　2.放療

1966年Mones等首先報(bào)道，放射治療硬膜外轉(zhuǎn)移所致脊髓壓迫癥病人有34%(14/41)獲得了走動(dòng)的能力。但以淋巴瘤、Ewing肉瘤及神經(jīng)母細(xì)胞瘤等對(duì)放療敏感的腫瘤療效較好，轉(zhuǎn)移性乳腺癌次之，而轉(zhuǎn)移性肺癌療效較差。另有報(bào)道，放療對(duì)癱瘓病人只有3%～16%有效，而尚有運(yùn)動(dòng)功能者的有效率可高達(dá)36%～58%;能走動(dòng)者治療后73%仍可保持走動(dòng)，緩解期約在6個(gè)月以上;在治療前有小便失禁或潴留者放療的療效差，約66%(43/65)將不能走動(dòng)。而治療前已不能走動(dòng)者，治療后無自主經(jīng)功能紊亂者常不及半數(shù)。由于脊髓壓迫癥的預(yù)后差，診斷一旦確定，即用大劑量(100mg)地塞米松和雷尼替丁、鉀鹽等并在30min至2h內(nèi)開始放療，起初3天每天劑量5Gy，以后每天3Gy至總量30Gy。放療部位以脊椎受壓部位為中心，一般還擴(kuò)展至上下兩個(gè)椎體。頸椎部位常用兩側(cè)照射;胸椎在多數(shù)情況采用單野后位照射至6～8cm深，約至脊椎前緣;腰椎則用后前二野照射，以避免脊髓受損。地塞米松配合放療100mg/d，連用3天，以后在癥狀控制后，在病情許可時(shí)快速減量至停藥。有學(xué)者仔細(xì)對(duì)比觀察，認(rèn)為放療前使用皮質(zhì)激素，比初3天加大放射劑量以減輕放療初期加重的癥狀更有價(jià)值;也有認(rèn)為皮質(zhì)激素選用潑尼松(強(qiáng)的松)60mg/d或地塞米松16mg/d，已能達(dá)到治療要求。在皮質(zhì)激素選用品種和劑量方面，目前還無一致意見。為減輕皮質(zhì)激素副作用，應(yīng)加用西咪替丁(甲氰咪胍)或雷尼替丁和鉀鹽，并在放療中每天仔細(xì)檢查神經(jīng)功能，如有惡心又并非放療引起的水腫所致，即使統(tǒng)計(jì)資料放療與手術(shù)的療效相仿，還應(yīng)考慮改用手術(shù)治療，有些病人還可見效。從腫瘤種類而言，放療對(duì)淋巴瘤、骨髓瘤的脊髓壓迫癥療效最好(50%～80%)，前列腺癌、乳腺癌次之(25%～65%)，肺癌和腎癌的療效較差(10%～60%);然因肺癌各細(xì)胞類型對(duì)放療療效不同，肺癌中以小細(xì)胞型療效最好，鱗型、大細(xì)胞型次之，腺型較差;如果注意選擇病種，脊髓壓迫癥放療緩解率也會(huì)有相應(yīng)差異。

　　3.外科治療

癌瘤轉(zhuǎn)移引起脊髓壓迫癥的外科治療是綜合治療的一種重要手段，國(guó)內(nèi)以椎板切除術(shù)開展較多，療效雖較滿意，但不應(yīng)滿足;椎體切除術(shù)雖較為復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較大，由于確有療效，還須慎重考慮開展。

　　(1)椎板切除術(shù)：

硬膜外轉(zhuǎn)移癌位于椎管側(cè)面或后面的椎板或椎弓能易于由椎板切除術(shù)切除，有效率為30%～39%;而椎板切除術(shù)對(duì)椎體轉(zhuǎn)移者的療效則較差，有效率為9%～19%。這是由于轉(zhuǎn)移癌在椎體或椎體因病理性塌陷而使其背側(cè)骨性移位壓迫椎管腹側(cè)，即使癌灶對(duì)放療敏感，由于伴有骨性結(jié)構(gòu)上改變，脊髓壓迫癥也可得不到緩解。這類病人如經(jīng)椎板切除仍可因術(shù)后壓力改變使神經(jīng)弓移位，可致神經(jīng)癥候加重。手術(shù)死亡率約為0%～9%;12%可在術(shù)后加重;11%出現(xiàn)并發(fā)癥。

　　(2)椎體切除術(shù)：

近來報(bào)道約85%硬膜外轉(zhuǎn)移癌來自椎體，大多數(shù)引起脊髓前部受壓。因此應(yīng)進(jìn)行病變椎體切除術(shù)。如病灶在胸椎，則采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)開胸，除去病變胸椎上部的肋骨后段，分離病變椎體及其上下椎間盤直至硬腦膜而后切除之;用導(dǎo)釘將金屬支柱固定于上下兩無病椎體，并在其間注入甲基丙烯酸酯樹脂或骨水泥以充填空隙，覆蓋脂肪或吸收性明膠海綿。

　　(3)化學(xué)療法：

1971年Silverberg首先報(bào)道采用化療治療化療敏感的淋巴瘤所致硬膜外脊髓壓迫癥取得成功。也有認(rèn)為化學(xué)療法對(duì)化療敏感的轉(zhuǎn)移性腫瘤較椎板切除或每天5Gy放療3天的療效好，是一種可行的與其他有效治療交替治療手段。該法應(yīng)能移植使用于對(duì)化療敏感的其他癌瘤病人脊髓壓迫癥。筆者對(duì)肺小細(xì)胞癌胸椎轉(zhuǎn)移者采用化療后放療，長(zhǎng)期避免了癱瘓的發(fā)生。

　　(二)預(yù)后

　　手術(shù)可使56%～85%病人背部或放射性疼痛部分或完全緩解，70%～80%不能走動(dòng)者在出院時(shí)，需或不需輔助工具已可以走動(dòng)，57%～93%可自主大小便，中位生存期可達(dá)16個(gè)月。但手術(shù)死亡率為7%～8%，另約10%可出現(xiàn)非致命性并發(fā)癥。