慢性腎炎一般治療
一、慢性腎炎西醫治療
(一)一般治療
患者無明顯水腫、高血壓、血尿和蛋白尿不嚴重，無腎功能不全表現，可以自理生活，甚至可以從事輕微勞動，但要防止呼吸道感染，切忌勞累，勿使用對腎臟有毒性作用的藥物。有明顯高血壓、水腫者或短期內有腎功能減退者，應臥床休息，并限制食鹽的攝入量至2～3g。對尿中丟失蛋白質較多，腎功能尚可者，宜補充生物效價高的動物蛋白，如雞蛋、牛奶、魚類和瘦肉等，已有腎功能減退者(內生肌酐清除率在30ml/min左右)，應適量限制蛋白質在30g左右，必要時加口服適量必需氨基酸。
(二)激素、免疫抑制劑治療
(三)對氮質血癥處理
1、短期內出現氮質血癥或第一次出現，
或在近期有進行性升高者均應臥床休息、限制過多活動。
2.飲食與營養
對無明顯水腫和高血壓者不必限制水分和鈉鹽攝入，適當增加水分以增加尿量十分重要。對輕、中度氮質血癥患者不限制蛋白質攝入，以維持體內正氮平衡，特別是每日丟失蛋白質量較多的患者更應重視。對大量蛋白尿伴輕度氮質血癥時可增加植物蛋白如大豆等。重度氮質血癥或近期內進行性氮質血癥者適當限制蛋白質攝入。
3.關于尿量與尿滲透濃度
一般慢性腎炎氮質血癥患者尿滲透濃度常在400mOsm/L或以下，若每日尿量僅1L，則不足排出含氮溶質，故應要求尿量在1.5L或以上，適當飲水或喝淡茶可達到此目的，必要時可間斷服用利尿劑。
4.控制高血壓
慢性腎炎氮質血癥和腎實質性高血壓常提示預后不良，持續或重度腎性高血壓又可加重氮質血癥。用一般降壓藥雖可降低外周血管阻力但不一定就降低腎小球內血管阻力。腎小球入球和出球小動脈阻力增強使腎小球濾過功能降低。鈣通道阻斷劑如硝苯地平等能否降低腎小球內壓力保護腎功能尚有異議，現已公認血管緊張素轉換酶抑制劑不僅降低外周血管阻力，它尚可抑制組織中腎素-血管緊張素系統，降低腎小球、出球小動脈張力，改善腎小球內血流動力學改變的作用，ACEI尚使組織內緩激肽降解減少，緩激肽擴張效果增強。緩激肽尚可刺激細胞膜磷脂游離出花生四烯酸，促進前列腺素生成又增強血管擴張的效應。ACEI尚抑制血管緊張素Ⅱ對腎小球系膜細胞收縮作用。這些作用機理反映在腎組織內，可改善腎小球內血流動力學。對中、重度高血壓，心臟肥厚患者使用ACEI尚可減少或抑制血管緊張素Ⅱ促心肌、血管平滑肌增生肥大和血管壁中層增厚的作用，此對防止慢性腎炎高血壓患者血管壁增厚和心肌細胞增生肥大十分有助。但ACEI引起腎小球出球小動脈張力降低，有時可使GFR下降，故在氮質血癥時使用ACEI劑量不宜過大，且應密切觀察腎功能，更不宜使用保鉀利尿劑，以免發生高鉀血癥。常用藥物為卡托普利12.5～25mg一次，每日2～3次;或苯那普利(洛汀新)每日1～2次，每次10mg，或依那普利10mg，每日1次。或西那普利2.5～5mg，每日一次，苯那普利、西那普利與依那普利為長效ACEI，若未能控制高血壓可加用氨氯地平(絡活喜)5～10mg每日1～2次。
5.腎病綜合征治療過程中出現氮質血癥的處理
慢性腎炎腎病型水腫期和水腫消退期GFR常有不同程度降低。它與下列因素有關：①病理活動性病變程度;②腎間質水腫;③腎小球超濾系數減少;④血容量減少(7%～38%病例);⑤較大量激素應用引起體內高分解代謝;⑥對腎臟有損害藥物的應用;⑦間質性腎炎;⑧腎靜脈血栓形成。臨床上及時判斷原因常不容易，除①、⑥和⑦項須及時處理外，其他若無感染情況，有時需耐心等待，不能過分積極;合并急性間質性腎炎，無論是疾病本身免疫反應，藥物過敏反應使用短程偏大劑量激素常可降低氮質血癥應及時處理。
6.抗凝治療
我院對400多例各種病理類型腎小球腎炎伴高凝狀態及腎內纖維蛋白樣壞死者聯合應用肝素50～80mg/日和尿激酶2～8萬u/d靜脈滴注(2～8周)的治療，腎功能常有不同程度的改善，無一例發生嚴重的出血。對頑固性或難治性腎靜脈血栓形成者，經腎動、靜脈插管技術注射尿激酶20萬u治療腎靜脈血栓形成取得良好療效。
7.高尿酸血癥的處理
少數慢性腎炎氮質血癥患者合并高尿酸血癥。血尿酸增高與內生肌酐清除率降低并不呈比例，說明高尿酸血癥不是氮質血癥的結果，使用別嘌呤醇降低血尿酸可改善腎功能，但劑量宜小，用藥時間要短，減藥要快。不宜用增加尿酸排泄的藥物。
8.其他
腎小球腎炎時腎組織中浸潤的炎癥細胞可產生大量氧自由基，腎小球系膜細胞受到免疫復合物，膜攻擊復合物和血小板激活因子等刺激也可產生活性氧。氧自由基可直接損傷或通過膜脂質過氧化反應破壞腎小球基膜、上皮細胞。此外，許多腎小球疾病患者抗氧化能力低下，表現為血抗氧化酶如血清超氧歧化酶減少和抗氧化劑維生素B2、E及鋅和硒等降低。因此，臨床上如何抑制腎組織氧自由基產生，需否應用抗氧化劑、用哪種抗氧化劑為好均值得進一步觀察和積累經驗。慢性腎炎腎病綜合征常伴有不同程度高脂血癥。已知高膽固醇血癥特別是低密度脂蛋白變可引發腎組織產生脂質過氧化物，加速腎小球硬化和腎小管損傷。提高血白蛋白水平可降低血脂濃度。
總之，慢性腎炎氮質血癥患者是站在走向慢性腎衰或病情穩定的十字路口線上，對短期內進行性的氮質血癥或第一次出現的氮質血癥應仔細尋找原因，切勿簡單地認為是慢性腎炎發展的階段。不少病例在去除誘發因素后，在相當長時期內尚可保持良好的腎功能。
慢性腎炎辨證論治
二.中醫偏方
(1)水腫期：
①風水相搏：
治法：宣肺利水。
方藥：越婢加術湯合五皮飲加減。藥用陳皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、牛膝、車前子、麻黃、石膏、白術。外感風寒者和(或)素體陽虛者，可用麻黃附子細辛湯合五皮飲，以溫陽解表散寒。外感風熱者，加連翹、菊花、荊芥以清熱解表。此為急則治之法，表證去則應因證治之。
②脾虛濕困：
治法：健脾利水。
方藥：防己黃芪湯合春澤湯加減。漢防己、生黃芪、白術、茯苓、豬苓、澤瀉、黨參、桂枝、生姜、大棗。方中以黃芪益氣固表，防己利水濕;白術、甘草培土勝濕，生姜、大棗調和營衛。通過臨床觀察，慢性腎炎普通型和腎病綜合征屬脾虛之證者較為多見，因而應用本方的機會也較多。據臨床觀察，藥后患者不僅癥狀改善，部分患者還可見尿蛋白逐漸減少。應用本方時，黃芪量一般小于30g，不宜大量。個別病例由于黃芪量大，反見尿量減少，水腫加重。對于腎炎水腫患者，由于肺脾氣虛，表氣不固常自汗出而易感風寒者，常以本方合玉屏風散，即本方加防風。為加強防己黃芪湯的利水消腫作用，常于本方加車前子、懷牛膝。春澤湯是在五苓散化氣利水的基礎上，再加人參以增益氣之力，本方氣味平淡，無壅中之弊，藥后常使尿量增加，而水腫消退。由于本方益氣活血、化氣利水并進，故可恢復正常的水液代謝。
③脾腎陽虛：
治法：溫腎健脾，通陽利水。
方藥：偏脾陽虛者，用實脾飲。制附片、干姜、茯苓、白術、大腹皮、川樸、廣大香、大瓜、甘草、白蔻仁。偏腎陽虛者，用真武湯合五皮飲。制附片、干姜、茯苓、白術、白芍、桑白皮、陳皮、大腹皮、牛膝、車前子。實脾飲與武湯同為溫陽利水之劑，二方相較，實脾飲重在溫運脾陽，真武湯主要溫補腎陽而利水，臨床運用時當細為分辨，臨床脾腎陽虛往往并存，再者，脾陽虛，腎陽虛，兩者相互影響。臨床治脾不宜忘腎，溫先天以暖后天，治腎不宜忘脾，溫后天以暖先天。故兩方臨床上需結合化裁，以治脾腎陽虛水腫癥。兩方皆為辛溫助陽散寒利水之劑，水腫消其大半，則應易真武湯為濟生腎氣丸法，以陰陽雙補，陰中求陽。化氣行水，勿致辛溫劫傷真元。
④氣滯水停：
治法：行氣利水。
方藥：導水茯苓湯加減。茯苓、澤瀉、麥冬、白術、桑白皮、紫蘇葉(檳榔、木瓜、大腹皮、陳皮、砂仁、木香、燈芯草。本方是行氣利水的代表方劑，主要用于腎炎水腫證屬氣滯壅塞不通，水道因之不利。宗“氣行則水行”之旨，本方行氣與利水并進，行氣之中又重在宣降肺氣及疏理脾氣，俾肺得清肅，脾能健運，則水濕自去。方中桑白皮清肅肺氣，大腹皮、檳榔寬中導滯;陳皮、砂仁、木香、紫蘇葉，斡旋中焦氣機;茯苓、澤瀉、燈草淡滲利水;白術、木瓜燥濕醒脾;麥冬清熱養陰，以防利水傷陰。氣滯水腫者運用本方后常使尿量驟增，水腫迅速退。
⑤濕熱蘊結：
治法：清熱利水。
方藥：三仁湯加減。淡竹葉、川樸、滑石、通草、法半夏、白蔻仁。苡仁、杏仁、車前子、白茅根。本方以杏仁升宣肺氣，蔻仁芳香化濕暢口，苡仁滲濕導下;配以半夏、川樸苦溫除濕;通草、滑石、竹葉清利濕熱。共奏宣化暢中，清熱利濕之效。淡竹葉雖利尿作用弱，但增加尿中氯化物的作用較豬苓、黃芪、木通還強。滑石、通草有明顯的利水作用。此處不用疏鑿飲子，八正散清熱利水者，緣慢性腎炎，正氣多虛，不耐損害也，此處取三仁湯芳香清化、使氣清濕去，而無苦寒傷陰敗胃之弊。
⑥血瘀停滯：
治法：活血利水。
方藥：當歸芍藥散加減。當歸、川芎、赤芍、茯苓、澤瀉、白術、懷牛膝、車前子。當歸芍藥散出自《金匾要略》、是治療瘀血水腫的代表方劑。一是水腫患者有瘀血的指征，如面唇發黯、舌暗或有瘀斑等;二是女性腎炎水腫者，常有痛經及月經不調史，如月經后期，量少色暗有塊等。且水腫常于經前加重。本方以當歸、赤芍、川芎養血調肝活血;以白術健脾運濕，茯苓、澤瀉滲濕泄濁，如此肝脾兩調，活血利水并進，藥后常瘀血去，腫漸消，現代藥理研究證實：當歸、川芎、赤芍具有擴張血管、抗栓、抗凝的作用;而茯苓、澤瀉具有很好的利尿消腫作用。
⑦陰虛水腫：
治法：養陰利水。
方藥：豬苓湯：豬苓，茯苓、澤瀉、滑石、阿膠、懷牛膝、車前子。豬苓湯為育陰利水的代表方劑，主要適用于濕熱蘊結陰液虧虛者，本方以豬苓、茯苓甘淡利水，澤瀉咸寒滲泄腎濁;滑石利水道;阿膠滋陰清熱;全方共奏滋陰利水之功效。藥理研究證實：本方具有利尿、調整機體內水液代謝、改善血液循環和血液動力等功效。低蛋白血癥、水腫甚者，方中可重用阿膠至30g，《醫學衷中參西錄》有重用阿膠治陰虛水腫的記載，亦可加用鱉甲、龜版等，以滋陰充脈利水。根據病情需要，有時可將兩法或三法合用，如導水茯苓湯是宣肺利水與行氣利水合用。有時是先攻后補，有時攻補兼施，方能取得較好療效。
(2)水腫消退期:
①脾腎氣虛：
治法：益氣健脾、固腎攝精。
方藥：補中益氣湯加減。黃芪、人參、白術、當歸、陳皮、柴胡、升麻、甘草、菟絲子、山萸、懷牛膝、桑螵蛸。補中益氣湯是調補脾腎、益氣升陽、甘溫除熱的代表方劑。對于慢性腎炎證屬脾氣虛者，常選用本方。方中黃芪、人參健脾益氣;白術健脾化濕;陳皮理氣和胃以防補而壅滯;氣血同源，氣虛易致血虛，故用當歸以補血。柴胡、升麻益氣升提，甘草調和諸藥。本方益脾氣而無補腎之功，故加菟絲子、懷牛膝滋補腎精;山萸肉、桑螵蛸溫腎固攝澀精。腎氣虛明顯者，加用水陸二仙丹、藥用金櫻子、芡實等以補腎固精。氣虛夾瘀者，加桂枝茯苓丸，益氣補腎、活血化瘀。
②脾腎陽虛：
治法：溫補脾腎。
方藥：濟生腎氣湯。生地、丹皮、茯苓、澤瀉、山藥、山萸肉、制附片、肉桂、牛膝、車前子。濟生腎氣湯是溫補脾腎的常用方劑。該方具有溫補脾腎化氣行水之功。用于慢性腎炎證屬脾腎陽虛者，每能取得較好療效。方中以腎氣丸補益腎陽，加牛膝、車前子利水滲濕;方中附子不僅溫腎陽，而且可助脾陽。現代藥理研究證實：本方具有擴張外周血管。降低血壓、抗炎、利水等功效。若脾陽虛明顯者，去肉桂加桂枝、黨參、生姜以辛甘溫脾助腎。
③肝腎陰虛：
治法：滋養肝腎。
方藥：六味地黃湯。生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉。六味地黃湯是滋補肝腎的基礎方劑，也是當代治療腎炎證屬腎陰虧虛公認的常用方;方中重用地黃滋養腎陰是為主藥，輔以山萸肉、山藥兼顧肝、脾之陰，以澤瀉、茯苓、丹皮為佐，滲濕瀉火，本方的組成特點是以補為主，補中有瀉，寓瀉于補，通補開合，相輔相成。我們臨床上常以生地易熟地，因為陰虛易生內熱，生地性寒，在滋陰補腎的同時，兼具清熱之功，且其滋膩礙胃之弊亦遜于熟地，故選生地較熟地更適宜。生地用量一般為15～30g。如肝腎陰虛，肝陽上亢，表現為頭暈、脹痛、兩耳轟鳴者，加菊花、枸杞、夏枯草、刺蒺黎，即杞菊地黃丸加夏枯草、刺蒺藜以滋陰平肝;舌燥咽干為主癥者，可用本方加麥冬、五味子、忍冬藤，即麥味地黃丸加忍冬藤;兼夾濕熱者，加石葦、滑石、車前子、白花蛇舌草、白茅根等清利濕熱;兼夾瘀血者，合血府逐瘀湯加減，滋陰補腎，活血化瘀。
④氣陰兩虛：
治法：益氣養陰。
方藥：參芪地黃湯。人參、黃芪、生地、丹皮、生地、山萸肉、茯苓、澤瀉生姜、大棗。參芪地黃湯是治療慢性腎炎證屬氣陰兩虛的常用方劑。本方即六味地黃湯加人參、黃芪而成。方以人參、黃芪益氣健脾，六味地黃湯滋養腎陰，共扶氣陰兩虛之本。
