小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡一般治療

　　一、治療

　　SLE是一種累及多系統(tǒng)的免疫性疾病，在全身各個(gè)系統(tǒng)形成一種非感染性炎性反應(yīng)，其治療多年來(lái)一直停留在皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和免疫抑制劑方面，沒(méi)有很大的突破，但近幾年來(lái)，隨著對(duì) SLE發(fā)病機(jī)制的不斷探討研究，其治療也有了明顯的進(jìn)展，目前，通過(guò)更好的理解SLE發(fā)病機(jī)制，提出了靶向治療方案

　 　1.一般治療

臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，低鹽飲食，避免日光曝曬及預(yù)防接種，慎用各種藥物，以免誘發(fā)疾病活動(dòng)，預(yù)防感染。

　　2.傳統(tǒng)藥物治療

　　(1)皮質(zhì)激素：

潑尼松2mg/(kg·d)，總量≤60mg，分次服用;病情控制，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常后改為每天或隔天頓服，劑量逐漸減至0.5～1mg/(kg·d)，小劑量維持療法須持續(xù)數(shù)年。重癥可用甲潑尼龍沖擊療法：10～30mg/(kg·d)，共3天，3天后用潑尼松1mg/(kg·d)，分次服用。注意血壓，必要時(shí)加用血管擴(kuò)張劑。

　　(2)非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)和羥氯喹(HCQ)對(duì)于輕度

SLE患兒或有嚴(yán)重感染而暫不能應(yīng)用免疫抑制劑的患兒，此 2類(lèi)藥物仍是首選的一線藥物，對(duì)于皮疹、關(guān)節(jié)疼痛有效果，且不良反應(yīng)相對(duì)較輕，NSAID主要是消化道刺激癥狀，應(yīng)飯后服用，且必要時(shí)可聯(lián)合口服黏膜保護(hù)藥;HCQ的明顯不良反應(yīng)是視力損傷， SLE患兒在服用時(shí)，應(yīng)隔期復(fù)查視力。另外，對(duì)于成人妊娠期患者是允許使用的。

　　(3)免疫抑制劑

常用藥為環(huán)磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。由于此類(lèi)藥物對(duì)SLE的活動(dòng)控制不如激素迅速，因此，不提倡作為治療SLE的單一或首選藥。環(huán)磷酰胺(CTX)對(duì)各類(lèi)SLE均有效，特別是嚴(yán)重腎臟損害如彌漫性增生性腎炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺損害，早期與激素聯(lián)合使用是降低病死率和提高生命質(zhì)量的關(guān)鍵。有人認(rèn)為環(huán)磷酰胺(CTX)靜脈沖擊治療是減少腎纖維化、穩(wěn)定腎功能衰竭的一種有效方法。其劑量為0.5～1g/m2。每月1次，連用6～8次。首次劑量為0.5g/m2，如無(wú)不良反應(yīng)，第2個(gè)月可增至0.8～1g/m2。第8次后改為每3個(gè)月1次，維持1～3年。同時(shí)將潑尼松減量至0.5mg/(kg·d)。另一環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療方案為8～12mg/(kg·次)，1次/d，連用2天一療程(總量<1g/療程)，至少間隔2周用一療程，連用6療程后改為3個(gè)月一療程，維持2年;也有每月一療程，連用6月后停藥的半年方案以及每月1次連用6月，再3個(gè)月1次維持2年的長(zhǎng)療程治療方案。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在環(huán)磷酰胺(CTX)靜脈沖擊治療的同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)采用大量輸入平衡液體，即水化療法，以求更加安全。SLE的藥物治療的過(guò)程中，要注意以下幾點(diǎn)：

　　①急性腎功能衰竭：當(dāng)肌酐清除率(Ccr)<20ml/min時(shí)，可在甲潑尼龍沖擊獲得緩解后，再進(jìn)行環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊。沖擊時(shí)應(yīng)充分水化(每天入水量>2000ml/m2)。

　　②環(huán)磷酰胺(CTX)：近2周內(nèi)有過(guò)嚴(yán)重感染，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)<4×109/L，或?qū)Νh(huán)磷酰胺(CTX)過(guò)敏，或2周內(nèi)用過(guò)其他細(xì)胞等免疫抑制劑，重癥腎病綜合征表現(xiàn)，血清白蛋白<2g/L時(shí)，應(yīng)慎用環(huán)磷酰胺(CTX)。由于兒童SLE的發(fā)病高峰在11～15歲，因此，治療時(shí)應(yīng)該考慮青春期發(fā)育的問(wèn)題。目前，在狼瘡腎炎，應(yīng)用CTX沖擊治療尿蛋白消失后可用硫唑嘌呤維持，劑量為1～2.5mg/(kg·d)。

　　③甲氨蝶呤(MTX)與硫唑嘌呤：可分別與激素聯(lián)合應(yīng)用，甲氨蝶呤(MTX)的劑量為0.005～0.01/m2，每周1次頓服，對(duì)控制SLE的活動(dòng)及減少激素應(yīng)用量有較好的作用，但不適合于重癥狼瘡腎炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡的治療。

　　④環(huán)孢素(CsA)：由于該藥即有腎毒性并使血管收縮而引起高血壓，故在兒童SLE尚未廣泛應(yīng)用。

　　3.輔助治療方案

　　(1)血漿置換

　在重癥 SLE患兒中，或是在出現(xiàn)一些不常見(jiàn)的 SLE并發(fā)癥時(shí)，血漿置換不失為一種較好的治療方法，其具體機(jī)制尚不清楚，但可以除去一些致病 Ig和免疫復(fù)合物以及炎性反應(yīng)調(diào)節(jié)因子，如補(bǔ)體成分等。但應(yīng)注意的是， SLE患兒體內(nèi)的 B淋巴系統(tǒng)處于多克隆激活狀態(tài)， T淋巴細(xì)胞的功能亦不正常，患者經(jīng)過(guò)血漿置換或雙膜過(guò)濾后，血液內(nèi)的 Ig水平急劇下降，促使 B淋巴細(xì)胞被激活更明顯，結(jié)果產(chǎn)生抗體回彈現(xiàn)象，因此在使用血漿置換療法時(shí)，必須同時(shí)予患者足量的免疫抑制劑，抑制 T、B淋巴細(xì)胞的功能。

　　(2)驍悉

　驍悉多年前即已應(yīng)用于器官移植后的免疫抑制治療中，其代謝物是嘌呤合成的抑制劑，可抑制 T、B淋巴細(xì)胞增殖，目前已有應(yīng)用于膜性腎病治療的報(bào)道。但也有報(bào)道驍悉治療狼瘡腎炎時(shí)復(fù)發(fā)率較高 ，因此需要更多的對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究。

　　(3)靜脈注射大劑量丙種球蛋白

適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)非常衰弱者或并全身性嚴(yán)重感染者。

　　(4)干細(xì)胞移植

　干細(xì)胞移植最初于 1997年提出， 主要用于難治性 SLE，但其治療效果眾說(shuō)紛紜，需大量的對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步研究。

　　(5)利妥昔單抗

　利妥昔單抗是抗 CD20抗體，此種藥物對(duì)于輕中型 SLE療效佳，且與環(huán)磷酰胺聯(lián)合應(yīng)用可取到更好的療效，但其最大弊端是費(fèi)用較高。

　　4.新的生物制劑

　　(1)LJP394

　LJP394在小鼠模型及早期的人類(lèi)試驗(yàn)中顯示有效。其由4條雙鏈寡核苷酸耦合到乙烯乙二醇載體上合成。可與 dsDNA在不激活免疫系統(tǒng)的基礎(chǔ)上形成復(fù)合物，從而降低血液中 dsDNA水平。在小鼠模型中，其與 B細(xì)胞表面的 Ig受體結(jié)合從而使 B細(xì)胞失活或凋亡。在人類(lèi)試驗(yàn)中 ，此種制劑可以被耐受，在狼瘡性腎炎中明顯降低了激素及環(huán)磷酰胺的用量，可用于維持治療，每周靜脈注射效果更好，然而此種藥物的費(fèi)用較高， 可能會(huì)影響其實(shí)用性。

　　(2)抗 CD40L抗體

　CD40屬腫瘤壞死因子家族，在細(xì)胞表面表達(dá)，其配體在 T細(xì)胞表面表達(dá)，CD40 2CD40L在刺激 Ig的產(chǎn)生中起重要作用 ，而抗 CD40L抗體可減少I(mǎi)g的產(chǎn)生。然而研究顯示該2個(gè)劑型均不能應(yīng)用于臨床。

　　5.對(duì)癥治療

關(guān)節(jié)癥狀應(yīng)用非甾體抗炎藥，皮膚癥狀合并用羥氯喹。

　　6.其他

重癥可用IVIG等治療手段。

　　二、預(yù)后

　　兒童SLE的預(yù)后與疾病的活動(dòng)程度、腎臟損害的類(lèi)型和進(jìn)展情況、臨床血管炎的表現(xiàn)以及多系統(tǒng)受累的情況有關(guān)。彌漫增殖性狼瘡腎炎(Ⅳ型)和持續(xù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變預(yù)后最差。該病死亡原因常見(jiàn)為感染、腎功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和腦血管意外、肺出血、肺動(dòng)脈高壓及心肌梗死等。