慢性淋巴細胞白血病一般治療
慢性淋巴細胞白血病西醫治療
一、治療
CLL是一種預后較好的疾病，盡管尚無治愈的病例報道，但其5年生存率可達50%。20%的患者診斷時即為晚期，平均生存期約2年。治療的目的是減少并發癥，改善生存質量;一般認為早期患者可不治療，如何決定治療時機很重要，判斷標準有很多，多考慮以下幾方面：
①疾病分期：一般Ⅲ、Ⅳ期(或C期)患者才考慮治療。伴貧血(尤其是出現自身免疫性溶血性貧血時)、血小板減少者需要治療。
②腫塊：單純輕中度淋巴結腫大可不治療;淋巴結腫大引起功能異常時(包括神經壓迫癥狀、淋巴回流障礙導致形體改變等)需要治療。僅有脾臟腫大、無淋巴結病表現的患者預后一般較好;因此，脾腫大有癥狀者的治療應個體化。
③感染：尚無確切證據表明烷化劑或皮質激素治療可減少感染的發生。
④淋巴細胞計數：周血淋巴細胞計數<40×109/L或淋巴細胞倍增時間長于1年者可不治療。周血淋巴細胞計數>200×109/L而無其他疾病晚期表現時不一定立刻治療。
因此，CLL治療指征可歸納為出現：
①貧血;
②血小板減少;
③脾臟進行性腫大或脾區疼痛;
④淋巴結腫大，出現癥狀;
⑤周血淋巴細胞計數在6個月內倍增;
⑥PLL轉變;
⑦Richter轉變。
CLL治療主要包括化療、放療、糖皮質激素、脾切除、骨髓移植及生物治療等。
1.化療
環磷酰胺和苯丁酸氮芥(瘤可寧)是標準的一線治療藥物。苯丁酸氮芥(瘤可寧)是一種氮芥的芳香族衍生物，自1952年開始一直是治療CLL的主要藥物。口服用藥，常用劑量0.03～0.3mg/(kg·d);或總劑量0.4～0.8mg/kg，分4天用藥，每4～6周重復。二者療效相似，一般無骨髓抑制，最常見的副作用是惡心，少數可因過敏出現皮疹;有報道每天口服有繼發實體瘤的可能。完全緩解率可達15%，部分緩解率65%。Jaksic和Brugiatelli等報道每天口服大劑量苯丁酸氮芥(瘤可寧)(15mg)至緩解或出現不可耐受的毒性可取得優于CHOP方案聯合化療的效果。
環磷酰胺(CTX)效果基本和苯丁酸氮芥(瘤可寧)一樣，常用劑量為2～3mg/(kg·d)或總劑量2～3周20mg/kg，口服或靜脈用藥。苯丁酸氮芥(瘤可寧)無效者環磷酰胺(CTX)仍可有效，常用于不能耐受苯丁酸氮芥(瘤可寧)或苯丁酸氮芥(瘤可寧)無效者。副作用和苯丁酸氮芥(瘤可寧)相似，環磷酰胺(CTX)有出現出血性膀胱炎均可能。
2.聯合化療
最常用的是苯丁酸氮芥(瘤可寧) 潑尼松(MP方案)，常用劑量苯丁酸氮芥(瘤可寧)30mg/m2，第1天，潑尼松80mg/d，連用5天為一療程，每2周重復一次。苯丁酸氮芥(瘤可寧)可分2天用藥，根據臨床反應每月可按4mg/(m2·d)增減。白細胞計數低于10×109/L時苯丁酸氮芥(瘤可寧)應減量，使白細胞計數維持在(5～10)×109/L。苯丁酸氮芥(瘤可寧) 潑尼松的療效優于單用瘤可寧，80%的患者有效。
COP方案(環磷酰胺(CTX)、長春新堿、潑尼松)對初治患者和部分難治患者有效。劑量：環磷酰胺(CTX) 300mg/(m2·d)×5天;VCR 1～4mg/m2，第1天;潑尼松40mg/(m2·d)×5天;每3周重復1療程。約25%的患者可達完全緩解，50%大部分緩解;總的中位生存期4年。治療時間延長至12～18個月可以延長生存期和MP方案比較，COP方案神經毒性和骨髓抑制較重。
在COP方案的基礎上加用多柔比星(阿霉素)(2mg/m2，第1天，即CHOP方案)治療晚期患者，中位生存期可由<2年延長至>4年，但結果同COP方案治療18個月的患者相似。
另外，M2方案、CMP方案(環磷酰胺、氧芬胂、潑尼松)、ACP方案(阿糖胞苷、環磷酰胺、潑尼松)、DHAP方案(地塞米松、大劑量阿糖胞苷、順鉑)、MOPP方案(氮芥、長春新堿、卡鉑、潑尼松)等均有一定效果。
3.噴司他丁(DCF)
噴司他丁(DCF)是一種腺苷脫氨酶抑制劑，常用劑量4mg/m2，每周或每2周靜脈用藥。有效率25%左右，主要副作用是嚴重感染。
4.氟達拉濱用藥方法有兩種：
①26mg/(m2·d)×5天，28天用一療程，連用4～6療程;
②20mg/m2第1天，繼30mg/(m2·d)連續輸注2天，間隔4周重復。初治患者有效率83%(完全緩解率75%)，復治患者有效率12%～57%。早期患者療效較好。主要副作用是骨髓抑制和感染(感染的主要原因是CD4陽性細胞減少)，另一可能的并發癥是腫瘤溶解綜合征。氟達拉濱與潑尼松聯合用藥并不改善療效，而且易出現Listeria菌感染。
5.2-chlorodeoxyadenosine(2-氯脫氧腺苷
，2-CDA) 2-CDA是另一種抗腺苷脫氨酶的嘌呤類藥物。常用劑量0.1g/(kg·d)，連續輸注7天;或0.1mg/(kg·d)，2 h輸入，連用5天;口服用藥同樣有效。有效率44%，治療開始后周血淋巴細胞迅速下降者療效好。主要副作用是骨髓抑制(尤其是血小板減少)和感染(與周血CD4陽性細胞選擇性下降有關)。
6.糖皮質激素
單藥應用尤其適合于伴自身免疫性溶血性貧血或血小板減少者，單純CLL盡量避免單藥應用。最常用的是潑尼松，劑量30～60 mg/(m2·d)，逐漸減到最小量維持。開始治療時由于淋巴細胞的再分布可出現一過性的淋巴細胞增多，用藥4～6周可觀察到周血淋巴細胞減少，部分病例可有淋巴結和脾臟縮小。主要副作用有糖尿病、骨質疏松癥、高血壓、感染等。
7.骨髓移植
(1)異基因骨髓移植：
異基因骨髓移植主要適用于晚期患者和化療無效者，以HLA相合的同胞供體移植為主。自診斷至移植的中位時間為3年，預處理以大劑量CTX 全身照射(TBI)為主。約75%的患者可達緩解，約40%的患者可發生急性GVHD(Ⅱ-Ⅳ度)。中位無病生存期4年，移植后80個月的生存率約30%。
(2)自體造血干細胞移植：
包括自體骨髓和外周血干細胞，預處理方案也以大劑量CTX TBI為主;部分病例可用單克隆抗體(CD19、CD20、CD10等)凈化。由于治療病例數較少，其療效尚難得出肯定結論。
8.脾切除
某些Rai分期Ⅳ期患者、嚴重血小板減少者脾切除有效。而曾用化療治療的脾功能亢進者切脾后血小板改善不明顯。
9.放療
放療是最早應用于CLL的治療方法，可以改善病情，但療效維持時間較短，并常伴骨髓抑制。但目前仍不失為CLL局部治療的有效方法。
(1)全身放療(TBI)：
TBI的價值尚有爭議，早期的研究認為照射100～400cGy(每天5～10cGy，每周5次)部分患者可達完全緩解，并可見到血清免疫球蛋白改善。近來資料未觀察到完全緩解病例，而73%的病例可出現明顯的血液學毒性。環磷酰胺(CTX)/潑尼松加用TBI并未改善療效。
(2)局部照射：
這是改善神經系統癥狀、骨痛、臟器受累、局部腫塊的重要治療手段。如照射200cGy淋巴結或包塊可以迅速縮小，但需要化療維持療效。脾區照射對身體弱，不能行脾切除術的患者也大有裨益。但縱隔照射毒性太大應慎重。
10.生物治療
(1)干擾素α-(α-IFN)：
早期CLL應用重組干擾素α治療有效，可以降低淋巴細胞計數，而副作用較小。晚期患者大劑量干擾素α治療的效果有限，而且有加重病情的危險。干擾素可以改善化療的效果，重建自然殺傷活性。
(2)單克隆抗體：
報道較少，輸注CD5鼠單克隆抗體可有短期效果;因其節節靶細胞表面抗原和有過敏反應限制了其應用。應用前景較大的領域是用于部分緩解或非克隆性完全緩解者，以清除微小殘留病。
(3)細胞因子：
造血生長因子的應用使非移植情況下的大劑量放/化療成為可能。白細胞介素的應用正在探討中，可能有一定效果。
11.白細胞分離
大量的白細胞分離可使腫大的臟器縮小，提高血紅蛋白和血小板水平。對標準化療無效的骨髓衰竭患者可選用。
二、預后
CLL臨床病程異質性很大，中位生存期2～20年不等。許多臨床和實驗室特征(如臨床分期、骨髓組織病理、周血淋巴細胞計數、淋巴細胞倍增時間、淋巴細胞形態、細胞遺傳學異常等)均可影響其預后。這就要求血液腫瘤學家尋找判斷預后的指標，其中臨床分期系統是最有價值的預后判斷參數，目前公認的CLL分期標準有兩個：等根據臨床體征和血細胞計數提出的分期和改良的含淋巴系統受累情況的分期。1987年Rai在其原來分期標準的基礎上把CLL分為三組：低危組(0期，中位生存時間>150個月)，中危組(Ⅰ和Ⅱ期，中位生存時間約90個月)，高危組(Ⅲ和Ⅳ期。中位生存時間約19個月)。
CLL可以向三個方向轉變，預后均較差。
1.幼淋細胞白血病(PLL)和CLL/PLL轉變
約10%的CLL患者可向PLL轉變，這種轉變可是緩慢的，亦可是進行性的。80%的CLL患者可出現較低比例(<10%)的幼淋細胞，在整個病程中該比例可以不變。約15%的患者小淋巴細胞和幼淋細胞可并存，幼淋細胞比例10%～50%不等。這部分患者診斷為CLL/PLL，其淋巴結、脾臟腫大明顯。80%的CLL/PLL患者幼淋細胞比例保持穩定，生存期和典型的CLL病程無顯著差異。
其他CLL/PLL患者可向PLL轉變，其特點是可與鼠紅細胞形成玫瑰花環的白血病細胞比例減少，外周血幼淋細胞增多，進行性脾大;部分病例可出現t(6;12)染色體改變(該染色體改變常見于PLL)。發生轉變的患者化療效果差，生存期縮短，平均生存期9個月。
2.Richter轉變
Richter綜合征包括發熱、體重下降、淋巴結快速腫大、肝脾腫大、伴腹部和中樞神經系統癥狀、臨床病情惡化。該轉變可發生在CLL病程的任何時間，自診斷CLL到轉變的中位時間為2年。腹膜后淋巴結腫大、巨脾常見;骨髓常有幼稚細胞浸潤，并可導致骨破壞。淋巴結活檢可確診，受累的淋巴結常顯示一類較大的原始細胞：胞質豐富、嗜堿性、核仁清晰而不規則。治療反應較差，中位生存期4個月;但也有報道，聯合化療可取得長生存。
3.ALL轉變
CLL向ALL轉變很少，原始細胞可表達很強的Ig、Ia和TdT。C-myc基因和μ鏈基因表達增加。
