房顫一般治療
心房顫動西醫(yī)治療
（一）治療
1.心房顫動的治療對策
(1)主要原則
①消除易患因素;②轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律;③預(yù)防復(fù)發(fā);④控制心室率;⑤預(yù)防栓塞并發(fā)癥。
(2)3P心房顫動的治療對策
①陣發(fā)性心房顫動：
發(fā)作期治療的主要目標(biāo)是控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律;非發(fā)作期(竇性心律時)的治療目標(biāo)是預(yù)防或減少心房顫動的發(fā)作。
陣發(fā)性心房顫動在無器質(zhì)性心臟病(稱為孤立性心房顫動)時：休息、鎮(zhèn)靜以及抗心律失常藥物的應(yīng)用，大多數(shù)患者均可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律僅少數(shù)需用電復(fù)律。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)考慮射頻消融局灶起源點以達(dá)到根治目的。
陣發(fā)性心房顫動患者在伴有心臟病時，也可采用上述原則。但是如發(fā)生了血流動力學(xué)障礙或充血性心力衰竭時，需要立即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。當(dāng)二尖瓣或主動脈瓣狹窄伴有明顯血流動力學(xué)異常時，必須立即給予復(fù)律以防止或逆轉(zhuǎn)肺水腫的發(fā)生。可選擇同步直流電復(fù)律，首次電擊給予100J，第二次和以后的電擊給予200J。
如果患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，則可靜脈使用毛花苷C(西地蘭)、地高辛、β受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥來控制心室率。既往主張首選洋地黃，它對休息狀態(tài)下心室率的控制有效，但對運動時的心室率不能良好控制，起效作用慢。現(xiàn)主張選用靜脈推注維拉帕米或地爾硫，因為它們起效快，并能較好地控制運動時心室率。普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺對轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律有一定療效。但不良反應(yīng)明顯，故已很少應(yīng)用。伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者占31%，但必須在嚴(yán)密監(jiān)測下應(yīng)用，它可以急性延長Q-T間期，增加近期尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的危險。索他洛爾也有明顯的轉(zhuǎn)復(fù)療效。胺碘酮是目前公認(rèn)的對復(fù)律及防止復(fù)發(fā)有明顯療效的藥物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和過長的半衰期，后者限制了治療更改的靈活性。現(xiàn)已證實小劑量的胺碘酮(200～300mg/d)可以明顯地減少不良反應(yīng)。為達(dá)根治可行射頻消融術(shù)。
②持續(xù)性心房顫動：
轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率加抗凝治療。兩種方法的長期療效尚需大規(guī)模臨床試驗加以證實。
持續(xù)性心房顫動發(fā)作時，如患者能良好地耐受血流動力學(xué)障礙，大多數(shù)學(xué)者不主張重復(fù)使用電復(fù)律。如果系反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)時間更長，這種類型的心房顫動最終將發(fā)展成為慢性心房顫動，復(fù)律困難。所以，此時的治療目標(biāo)是控制復(fù)發(fā)時的心室率。膜活性抗心律失常藥可用來降低復(fù)發(fā)的頻率。但療效不能肯定，而且不良反應(yīng)大。ⅠA、ⅠC或Ⅲ類藥物可預(yù)防心房顫動的復(fù)發(fā)，但是它們的療效不穩(wěn)定，而且還需考慮它們的致心律失常作用和不良反應(yīng)。對于無器質(zhì)性心臟病的患者可用ⅠC類藥物。胺碘酮也有一定的療效。可考慮射頻消融術(shù)或外科迷宮手術(shù)。
③慢性(永久性)心房顫動：
治療目標(biāo)主要是控制心室率，預(yù)防栓塞并發(fā)癥。如果慢性心房顫動經(jīng)藥物或電復(fù)律治療可使血流動力學(xué)改善則可行復(fù)律治療。應(yīng)用適量的抗心律失常藥物(如胺碘酮、奎尼丁)后，可嘗試進行電復(fù)律。如在電復(fù)律治療后仍轉(zhuǎn)為慢性心房顫動者，要長期維持竇性心律的可能性則很小。因此，對這類患者的治療應(yīng)側(cè)重于控制心室率。根治法導(dǎo)管射頻消融術(shù)或外科迷宮手術(shù)對此類患者有一定療效。
(3)心房顫動的治療方法：
①藥物治療：抗心律失常藥、抗凝劑。
②電學(xué)治療：電除顫、人工心臟起搏器、導(dǎo)管射頻消融術(shù)(根治療法)。
③外科手術(shù)治療：外科迷宮手術(shù)。
2.心房顫動的藥物治療對策
(1)心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇性心律維持：
為陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動首選治療。房顫持續(xù)時間越長，越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)，而不易轉(zhuǎn)復(fù)，因此復(fù)律治療宜盡早開始。陣發(fā)性心房顫動多能自行轉(zhuǎn)復(fù)，如果心室率不快，血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者能夠耐受，可以觀察24h。如24h后仍不能恢復(fù)則需進行心律轉(zhuǎn)復(fù)。也有人主張，只要發(fā)作即應(yīng)用藥物控制。超過1年的持續(xù)性心房顫動者，心律轉(zhuǎn)復(fù)成功率不高，即使轉(zhuǎn)復(fù)也難以維持。
復(fù)律治療前應(yīng)查明并處理可能存在的誘發(fā)或影響因素，如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲狀腺功能亢進、膽囊疾病等。有時當(dāng)上述因素去除后，心房顫動可能消失。無上述因素或去除上述因素后，心房顫動仍然存在者則需復(fù)律治療。對器質(zhì)性心臟病(如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等)，對其本身的治療不能代替復(fù)律治療。
①藥物轉(zhuǎn)復(fù)：
以下為臨床選藥方法。
A.無器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性心房顫動及有器質(zhì)性心臟病(但非冠心病亦不伴左心室肥厚)的陣發(fā)性心房顫動者，可首選ⅠC類藥如普羅帕酮，次選索他洛爾、依布利特(ibutilide)。若仍無效，可選用胺碘酮，它也可作為首選。
B.有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭者：胺碘酮為首選藥。
C.冠心病(包括急性心肌梗死)合并心房顫動者：應(yīng)首選胺碘酮，次選索他洛爾。
D.迷走神經(jīng)介導(dǎo)性心房顫動：選用胺碘酮，或胺碘酮與氟卡尼聯(lián)合應(yīng)用，也可用丙吡胺(雙異丙吡胺)。
現(xiàn)階段我國對器質(zhì)性心臟病合并心房顫動者使用的藥物中仍以Ⅰ類抗心律失常藥較多，但它可增高這類患者的死亡率，故應(yīng)引起重視。器質(zhì)性心臟病的心房顫動，尤其是冠心病和心力衰竭患者，應(yīng)盡量使用胺碘酮、索他洛爾，避免使用ⅠA類(奎尼丁)和ⅠC類(普羅帕酮)藥物。
②電復(fù)律：
對藥物復(fù)律無效的心房顫動采用電復(fù)律術(shù)。此外，陣發(fā)性心房顫動發(fā)作時，往往心室率過快，還可能引起血壓降低甚至暈厥(如合并預(yù)激綜合征經(jīng)旁路快速前傳及肥厚梗阻型心肌病)，應(yīng)立即電復(fù)律。對于預(yù)激綜合征經(jīng)旁路前傳的心房顫動或任何引起血壓下降的心房顫動，立即施行電復(fù)律。
電復(fù)律見效快、成功率高。電復(fù)律后需用藥物維持竇性心律者在電復(fù)律前要進行藥物準(zhǔn)備，服胺碘酮者最好能在用完負(fù)荷量后行電復(fù)律，也可使用奎尼丁準(zhǔn)備。擬用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)者，用完負(fù)荷量而未復(fù)律時也可試用電復(fù)律。
③心律轉(zhuǎn)復(fù)后要用藥維持竇性心律：
此時可繼續(xù)使用各有效藥物的維持量。但電擊復(fù)律后首選胺碘酮。
(2)預(yù)防或減少心房顫動的發(fā)作：
主要針對陣發(fā)性心房顫動的發(fā)作。偶發(fā)的陣發(fā)性心房顫動不需維持用藥以預(yù)防發(fā)作，例如數(shù)月或1年發(fā)作1～2次者。較頻繁發(fā)作的陣發(fā)性心房顫動可以在發(fā)作時開始治療，也可以在發(fā)作間歇期開始用藥。判斷療效要看是否有效地預(yù)防了陣發(fā)性心房顫動的發(fā)作。
(3)控制心室率：
這是永久性及持續(xù)性心房顫動的主要治療目標(biāo)，使心室率維持在60～70次/min，稍活動后不超過90次/min。鈣拮抗藥與β受體阻滯藥在治療心房顫動方面優(yōu)于洋地黃制劑的效果正備受關(guān)注。下列藥物可選用：
①洋地黃類：
A.其正性肌力、負(fù)性頻率作用，對心房顫動伴心力衰竭者尤為適用;B.可與小劑量β受體阻滯藥或鈣拮抗藥聯(lián)合應(yīng)用，效果較單獨使用一種藥物的效果更佳。但要注意調(diào)整地高辛、毛花苷C(西地蘭)劑量，避免過量中毒。
②鈣拮抗藥：
危重急癥時，心房顫動的心室率使用洋地黃治療無效時，可靜注地爾硫卓。
③β受體阻滯藥：
如美托洛爾(倍他樂克)、阿替洛爾(氨酰心安)、β受體阻滯藥多與洋地黃制劑(如地高辛)合用。
④預(yù)防心房顫動血栓栓塞并發(fā)癥：
心房顫動最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是附壁血栓脫落造成重要器官的栓塞表現(xiàn)，特別是腦栓塞，它是導(dǎo)致心房顫動病人死亡的主要原因。目前的對策主要是抗凝治療。
風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房顫動，尤其是經(jīng)過置換人工瓣膜的患者，應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓栓塞已無爭議。目前非瓣膜病心房顫動的發(fā)生率在增加，≥80歲的人群中超過10%。非瓣膜病心房顫動的血栓栓塞并發(fā)癥較無心房顫動者增高4～5倍。
臨床上非瓣膜病心房顫動發(fā)生血栓栓塞者有8個高危因素：A.高血壓;B.糖尿病;C.充血性心力衰竭;D.既往有血栓栓塞或一過性腦缺血病史;E.高齡(≥75歲)尤其是女性;F.冠心病;G.左心房擴大(>50mm);H.左心室功能下降(左心室縮短率<25%，LVEF≤0.40)。
小于60歲的“孤立性心房顫動”(指無器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)的陣發(fā)性心房顫動)患者，腦栓塞年發(fā)生率僅0.55%，當(dāng)合并高危因素≥1個時，栓塞概率成倍增長。在血栓栓塞并發(fā)癥中以缺血性腦卒中為主，并隨年齡增長。一旦發(fā)生，約有半數(shù)致死或致殘。
抗凝治療的適應(yīng)證：A.不能恢復(fù)竇性心律的心房顫動，只要無禁忌證，都應(yīng)常規(guī)抗凝治療，尤其具有上述8種高危因素之一者更應(yīng)盡早抗凝治療。B.除非患者無上述高危因素，且年齡小于65歲，屬低危病人，可以不常規(guī)抗凝治療。孤立性心房顫動者的栓塞并發(fā)癥危險性并不高于一般人群，故也不強調(diào)抗凝及抗血小板治療。
抗凝治療的選擇：經(jīng)6000余例非瓣膜病心房顫動患者中用抗凝藥物對腦栓塞進行一級或二級預(yù)防，結(jié)果顯示華法林降低腦卒中危險率68%，阿司匹林降低危險率21%，均明顯優(yōu)于安慰劑組。華法林又確實比阿司匹林有效(降低危險率相差40%)。因此，20世紀(jì)90年代末，歐、美心臟病學(xué)會分別建議：對<65歲、無高危因素的永久性或持續(xù)性非瓣膜病心房顫動可用阿司匹林，≥1個高危因素者則用華法林;65～75歲、無高危因素者，仍應(yīng)首選華法林，也可用阿司匹林;有高危因素者應(yīng)用華法林;>75歲者，一律用華法林，若不能耐受者則可用阿司匹林。阿司匹林與華法林切忌合用。
經(jīng)多項臨床試驗結(jié)果認(rèn)為：華法林口服劑量為5～10mg/d，保持凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為2.0～3.0，并強調(diào)個體化。阿司匹林口服劑量為352mg/d，小劑量75mg/d是無任何好處的。
超過48h未自行復(fù)律的持續(xù)性心房顫動，在需要直流電或藥物復(fù)律前應(yīng)給予華法林3周(劑量保持INR 2.0～3.0)，復(fù)律后繼續(xù)服華法林4周，避免左心房耳內(nèi)血栓脫落或形成新的血栓。
3.治療心房顫動的具體方法
(1)減慢心室率：
①洋地黃制劑：
首選毛花苷C(毛花苷丙，西地蘭)0.2～0.4mg，用5%葡萄糖20ml稀釋后緩慢靜脈推注。根據(jù)心室率可再追加劑量;或口服地高辛0.125～0.25mg，1次/d。使心室率控制在休息時60～70次/min，輕體力活動時80～90次/min。心室率用洋地黃不能滿意控制且非急性心力衰竭者，可加用小劑量阿替洛爾(氨酰心安)或美托洛爾(倍他樂克)12.5～25mg，2～3次/d，控制心室率。預(yù)激綜合征合并心房顫動者禁用洋地黃、維拉帕米。
②地爾硫：
靜脈推注負(fù)荷量15～25mg(0.25mg/kg)，隨后5～15mg/h靜脈滴注。如首劑負(fù)荷量心室率控制不滿意，15min內(nèi)再給負(fù)荷量。有效率達(dá)95%，可減少心室率20%以上，用藥5min之內(nèi)可明顯減慢心室率，個別可轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，應(yīng)監(jiān)測血壓。有心力衰竭者慎用。
③維拉帕米：
取5mg加于5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注。效果不理想者10min后可再重復(fù)靜脈推注一次。能控制心室率，但轉(zhuǎn)復(fù)成為竇性心律者少。有心力衰竭者慎用。
④β受體阻滯藥：
通常采用小劑量口服治療。普萘洛爾10mg，2～3次/d;美托洛爾12.5～25mg，1～2次/d;阿替洛爾(氨酰心安)12.5～25mg，1～3次/d。多與洋地黃制劑合用，能控制心室率，偶有轉(zhuǎn)復(fù)作用，急性心力衰竭、肺水腫患者禁用β受體阻滯藥。
⑤病因治療：
如病因未控制，心房顫動難以消除，心室率也難以控制，故應(yīng)積極治療病因。
(2)心房顫動的復(fù)律治療：
①復(fù)律指征：
A.心房顫動持續(xù)1年以內(nèi)，心臟擴大不顯著(心胸比例<0.5)且心力衰竭已糾正者。
B.超聲心動圖檢測心房內(nèi)無血栓，左心房內(nèi)徑<45mm者。
C.基礎(chǔ)病因去除后心房顫動持續(xù)存在者，如甲狀腺功能亢進已控制(藥物或手術(shù)根治后)、二尖瓣手術(shù)后。
D.因心房顫動出現(xiàn)使心力衰竭加重而用洋地黃制劑療效欠佳者，或心房顫動出現(xiàn)誘發(fā)或加重心絞痛者。
E.有動脈栓塞史者。
F.心房顫動伴肥厚型心肌病者。
②復(fù)律禁忌證：
A.心房顫動持續(xù)1年以上。
B.心臟明顯擴大或有明顯心力衰竭者。
C.心房顫動嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全且左心房巨大者。
D.病因未去除者。
E.心房顫動心室率緩慢者(非藥物影響)。
F.合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(慢-快綜合征)。
G.洋地黃中毒者。
(3)復(fù)律方法：
①藥物復(fù)律：
A.胺碘酮：胺碘酮負(fù)荷量有較大個體差異，臨床醫(yī)生可憑經(jīng)驗對不同的病人采取不同的給藥方法，通常在推薦劑量下能達(dá)到良好療效。胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動有以下一些給藥方法：
a.靜脈給藥：胺碘酮按5mg/kg加入5%葡萄糖20ml中緩慢推注至少3min以上，如無效15min后再重復(fù)一次，24h內(nèi)可重復(fù)2～3次。胺碘酮提倡小劑量，24h不超過1200mg。如有效可改用維持量10～20mg/kg，加入15%葡萄糖250～500ml中靜脈滴24h。從靜脈滴注的第1天起同時口服胺碘酮，200mg/次，3次/d，7天后200mg/次，2次/d，7天后200mg/次，1次/d，維持下去。
胺碘酮靜脈推注負(fù)荷量150mg(3～5mg/kg)，10min注入，10～15min后可重復(fù)，隨后1～1.5mg/min，靜脈滴注6h，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min維持。從靜注第1天起口服胺碘酮負(fù)荷量0.2g，3次/d，共服5～7天，再以0.2g，2次/d劑量服5～7天，以后0.2(0.1～0.3)g，1次/d維持。通常24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者達(dá)92%，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的藥物劑量為150～900mg(平均為406mg)，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時間平均為6.9h。
胺碘酮以5mg/kg劑量加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注(10min)，繼以1000mg加入5%葡萄糖液500ml中24h滴完改口服胺碘酮200mg，3次/d，心律失常控制后減至200mg，1～2次/d，以后每周服5天。
b.口服給藥：胺碘酮200mg/次，3次/d，7天后200mg/次，2次/d，7天后200mg/次，1次/d。也可以后每周服5天。
胺碘酮200mg/次，3次/d，心律失常控制后減至200mg，1～2次/d，以后每周服5天。
胺碘酮200mg，3次/d，1～2周可望復(fù)律，復(fù)律后改為維持量，200mg，1次/d。
一旦復(fù)律，1年后仍鞏固為竇性心律者可達(dá)2/3。
B.普羅帕酮：常規(guī)首劑70mg，稀釋于5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注，10min后如不復(fù)律可重復(fù)一次，靜注總量以不超過350mg為宜。也可試用口服復(fù)律法：每次150～200mg，3次/d;復(fù)律后改維持量每次100mg，3次/d。不良反應(yīng)：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量狀態(tài)。因此，心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對禁用或慎用。
C.索他洛爾：以1.5mg/kg劑量稀釋于生理鹽水20ml中，緩慢靜脈推注10min。觀察30min，若未轉(zhuǎn)復(fù)者可重復(fù)該劑量一次。轉(zhuǎn)復(fù)率為30%，未能轉(zhuǎn)復(fù)者心室率均有所下降。口服轉(zhuǎn)復(fù)法：每次40～80mg，2次/d，通常日總量在160mg以下。不良反應(yīng)：半衰期長，隨劑量增加，扭轉(zhuǎn)型室性心動過速發(fā)生率上升。低鉀、低鎂加重索他洛爾毒性作用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測心電圖變化，當(dāng)QTc≥0.55s時，應(yīng)考慮減量或暫時停藥。竇性心動過緩、心力衰竭者不宜選用。
D.依布利特(ibutilide)：用于轉(zhuǎn)復(fù)近期發(fā)生的心房顫動。成人體重≥60kg者用1mg溶于5%葡萄糖液50ml內(nèi)靜脈緩慢推注。如需要，10min后可重復(fù)一次。成人<60kg者，以0.01mg/kg劑量按上法應(yīng)用。心房顫動終止則立即停用。肝腎功能不全者無需調(diào)整劑量，用藥應(yīng)監(jiān)測QTc變化。
②電復(fù)律：
同步直流電復(fù)律其轉(zhuǎn)復(fù)成功率達(dá)80%～85%。首次60～80J，無效時可遞增能量。一般不宜超過200J。連續(xù)3～4次不成功者應(yīng)停止電轉(zhuǎn)復(fù)治療。電復(fù)律后仍需藥物來維持竇性心律。通常采用胺碘酮，在電復(fù)律前口服胺碘酮200mg，3次/d，連服7天，電轉(zhuǎn)復(fù)后，仍口服200mg，2次/d，連續(xù)7天，再改成200mg，1次/d維持下去。電復(fù)律前服胺碘酮或普羅帕酮后，則電復(fù)律成功率高。
4.導(dǎo)管射頻消融術(shù)
近年來消融術(shù)不僅其成功率再創(chuàng)新高，而且臨床研究的結(jié)果還對心房顫動機制的研究產(chǎn)生了重要影響，但還處在不斷發(fā)展過程中。
(1)適應(yīng)證：
①不伴有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性心房顫動，癥狀明顯且抗心律失常藥物治療效果不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)者。
②器質(zhì)性心臟病已經(jīng)得到良好的控制，但心房顫動仍然頻發(fā)的陣發(fā)性心房顫動。
③持續(xù)性心房顫動復(fù)律后，在抗心律失常藥物治療下不能維持穩(wěn)定的竇性心律，動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)的房性期前收縮、短陣房性心動過速、心房撲動及其觸發(fā)的心房顫動。
④永久性心房顫動是否適合消融治療尚無共識。但一些有限的報告展示了希望。目前不建議對較大年齡(75歲以上)、左心房明顯增大(>55mm)、左心房血栓、未加控制的心力衰竭、合并嚴(yán)重心臟病等患者進行心房顫動射頻消融治療。
(2)方法較多，目前比較有效的方法是：
左心房線性消融術(shù)、肺靜脈電隔離術(shù)、心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下節(jié)段性消融肺靜脈電隔離術(shù)的方法、肺靜脈口周圍環(huán)形消融術(shù)等，其有效率可達(dá)80%以上，有的已達(dá)90%以上。與藥物組比較生存率顯著增高，腦卒中、猝死率顯著降低。
(3)嚴(yán)重并發(fā)癥：
心臟壓塞、血栓栓塞、肺靜脈狹窄，其發(fā)生率分別為1%、0.5%和1%。
5.外科迷宮手術(shù) 采用手術(shù)隔離顫動心房使竇性心律下傳心室或手術(shù)造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯后安置心室起搏器能達(dá)到控制心室率的目的。但創(chuàng)傷大。
（二）預(yù)后
陣發(fā)性房顫能在短時間內(nèi)終止，持續(xù)性房顫治療無效成為永久性房顫。房顫的預(yù)后與患者的心臟病基礎(chǔ)病變、房顫持續(xù)時間、心室率快慢及并發(fā)癥程度相關(guān)。Framingham Heart Study資料顯示房顫患者死亡危險較無房顫者高1.5～1.9倍。房顫患者的病死率約為正常人群的2倍。
