成人腹股溝斜疝一般治療

　　成人腹股溝斜疝西醫治療

一、治療

1.佩戴疝帶

成人腹股溝斜疝不能自愈，且可能發生嵌頓或絞窄，故應手術治療。但遇有特殊情況不宜手術時，可暫緩。手術暫緩期間，可佩戴疝帶緊壓疝環。因長期佩戴疝帶可使疝內容物與疝囊頸粘連，易致難復性疝，故一般不予推薦。

　　(1)手術暫緩條件：

①妊娠6個月以上者，因子宮常將腸襻推向上腹部，疝發生的機會較少;

②身體極度衰弱或患有嚴重心血管及肝、腎等重要臟器疾病，不能耐受麻醉及手術者;

③手術部位有皮膚病患者;

④有明顯的疝發誘因而未能得到控制者，如前列腺肥大、肝硬化腹水、慢性支氣管炎、肺氣腫等;

⑤多種疾病活動期的患者，如糖尿病、結核病等(發生疝嵌頓或絞窄性疝必須手術治療者除外);

⑥腹股溝區軟組織存有感染病灶者。

　　(2)疝帶禁忌證：

下列情況，應視為應用疝帶的禁忌：

①不可回復、嵌頓，腸梗阻和絞窄性疝是絕對禁忌;

②巨大的疝或囊口甚大者;

③并發有精索鞘膜積液或睪丸下降不全者，不宜用疝帶治療。

　　(3)疝帶使用法：

疝帶必須根據病人的體態和疝囊口的大小定制。使用時，首先回納疝內容物入腹腔，將疝帽覆蓋于腹股溝管疝內環處，使腹股溝管恰好閉合，以阻止疝塊突出，然后固定腰圍。疝帶一般白天活動時佩戴，夜間除去。

　　2.手術治療

腹股溝斜疝不能得到及時處理，腹壁缺損將逐漸加重，不但影響勞動能力，而且給日后手術治療帶來困難。

　　腹股溝斜疝的手術原則主要是：疝囊高位結扎及加強，修補腹股溝管壁。

　　(1)疝囊高位結扎術：

高位結扎是指在疝囊頸部以上結扎，切除近端疝囊，遠端疝囊根據疝囊大小，可切除或留在原位。成人僅適用于斜疝絞窄發生腸壞死的病例。高位結扎的目的，在于消滅殘留的腹膜鞘突，恢復腹膜腔在腹股溝區域的正常狀態。

　　操作方法：切開疝囊，檢查并回納內容物，再剝離疝囊至疝囊頸，內荷包縫扎，并縫吊固定于腹肌斜肌深面。

　　有人行高位疝囊結扎時并不切開疝囊。Irving則采用不切除疝囊，將其內翻送入腹腔外縫合結扎的方法。Potts在結扎前捻轉疝囊以達高位結扎目的。還有報道，需切開精索內筋膜，向中樞分離達到腹膜前脂肪水平，或可確認內環和腹壁下動脈水平才達到高位結扎的目的，但要有一定的經驗和熟練程度才能做到。一般說來，不論“內荷包”、“外荷包”或其他處理方式，只要結扎線切斷后，殘端能回縮到腹橫肌深面而不再顯露于手術野即可。用結扎線穿過腹橫肌和腹內斜肌并予固定的方法不妥，這不僅日后肌纖維易撕裂，而且影響這些肌肉運動而失去部分掩閉功能。

　　(2)腹股溝管壁的修補：

腹股溝管壁的修補實際上是利用不同的鄰近組織來加強腹股溝管前壁或后壁缺損，即腹壁薄弱處，以及縫閉腹股溝管封閉斜疝的突出通道。由于利用鄰近組織和修補方法的不同，衍生出繁多的術式，并以術式創始者的姓名而命名。臨床上常用的傳統術式有四種。

　?、貴erguson法：疝囊高位結扎后，在精索淺面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶，以增強腹股溝管前壁，消滅上述兩者之間的薄弱區。此法適用較小和腹橫腱膜弓無明顯缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝。

　　②Bassini法：在疝囊高位結扎后，將精索游離提起，于其深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管后壁，精索被移位到腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間，適用于成人和腹股溝管后壁強度減弱較大的斜疝。判斷腹股溝管后壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強度，可于術中用手指伸入內環到其內側的腹壁向體表方向頂出以體會其強度。該術式目前較常采用。

　?、跦alsted法：將精索游離提起，于其深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶上，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對合或重疊縫合，精索被移位到皮下。與Bassini相比，此法增強了腹股溝管的后壁，但精索在皮下，可能影響其和睪丸的發育，故不適用于青少年，多用于老年人和腹壁肌肉重度薄弱的斜疝。

　　④Mc Vay法：于腹股溝管后壁，在腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開，將其上切緣連同腹橫腱膜弓和聯合腱在精索后方與恥骨梳韌帶縫合，修補縫合部位深至恥骨上支，除增強腹股溝管后壁外，尚轉變了腹內壓力的傳播方向，加強了腹股溝三角和間接封閉股環。適用于巨大斜疝和直疝。

　　但必須注意此術式并不兼有掩閉內環的作用。內環明顯擴大者，仍應修補內環，或將腹橫筋膜上切緣縫合于股鞘前壁，縮小內環以僅能通過精索為度。此術式修補部位深，應注意避免損傷股血管。

　　近代以來，眾多學者對腹股溝區解剖、生理、腹股溝疝病理及發病機制進行了深入的研究，提出以Bassini、Halsted、Ferguson和McVay等為代表的傳統腹股溝疝修補術存在著許多缺陷：A.傳統的疝修補術只注意加強腹股溝管的前壁或后壁，而不包括腹橫筋膜層，特別是內環的修補(遺留下擴大的內環)，即未能糾正或關閉疝發生的缺損部位。按Pascal物理學原則，在封閉窗口的缺損部，承受內容物壓力最大，故為術后復發保留了基礎;B.傳統的疝修補術，特別是Mc Vay手術，縫合修補缺損后，往往存在較大張力，術后易使組織撕裂或因血液循環不良而影響愈合;C.傳統的疝修補術，多以腹股溝韌帶作為支點來進行修補，而該韌帶兩端跨度大，為懸索狀結構，常不能把“聯合肌腱”拉向韌帶一側，而是兩者相靠攏，象這樣有一定張力的縫合修補只能維持數月;D.腹股溝韌帶在解剖層次上實為腹外斜肌腱膜的一部分，其與腹內斜肌弓狀下緣和腹橫腱膜弓相縫合，是在缺損平面以上的兩個不同解剖層次的修補，破壞了腹股溝管的正常解剖;E.傳統的疝修補術，造成了腹內斜肌和腹橫肌弓狀緣的移位、固定，破壞了由于這些肌肉收縮時，所產生的對腹股溝管的正常生理防衛作用;F.傳統的腹股溝疝修補手術可導致股疝的發病，據Glassow(1970)報告，25%以上的股疝病人有腹股溝疝修補手術史，因為傳統腹股溝疝手術采用腹股溝韌帶修補，該韌帶被牽拉上提，其張力性縫合修補造成股環口開大，為疝的突出打開了方便之門。

　　目前疝修補術的觀點是：注重內環修補，強調在同一解剖層次上進行無張力的縫合，使疝的病理解剖恢復為正常解剖結構。同時，考慮到腹股溝區的生理性防衛機制，盡量恢復其正常生理機能。由于腹橫筋膜是防止疝發生的主要屏障，在疝發生后，腹橫筋膜的病理解剖變化最先出現，也最嚴重。因此，近年來，疝修補術的重點是修復破損的腹橫筋膜，恢復其解剖上的完整性和連續性。手術方式亦在傳統手術的基礎上加以改進。

　　(3)Shouldice法：

由加拿大Shouldice及其合作者(1950～1953)創作，故又稱為加拿大疝修補術。修補要點是從內環到恥骨結節切開腹橫筋膜，將此分上下兩葉，縫合內環邊緣使之縮小后，先將下葉縫在上葉深面。再將上葉重疊于下葉淺面縫于腹股溝韌帶上，這是手術關鍵。其外面將腹橫肌、腹內斜肌弓狀緣分兩層縫合于腹股溝韌帶上，共4層縫合。

　　操作方法：游離并提起精索，用手指伸入內環探查腹橫筋膜薄弱程度和范圍，沿腹股溝韌帶方向從內環到恥骨結節切開腹橫筋膜，并切除其薄弱部分，游離下葉到腹股溝韌帶處，上葉到腹橫肌深面內側達腹直肌后鞘處，將健全的上下葉疊瓦式縫合，即下葉切緣從恥骨結節處連續向外縫合于上葉的深面，直到構成一個較緊的內環，以恰能通過精索為度，然后將縫線再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上，并返回到恥骨結節處與第1針縫線的另一端打結。再將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強調增強腹橫筋膜在疝修補術中的作用，適用于腹股溝后壁、腹橫筋膜較薄弱和內環擴大的斜疝。

　　(4)Madden法：

重點在于切開腹股溝管后壁后，切除腹橫筋膜薄弱部分，間斷縫合腹橫筋膜，重建內環與后壁。

　　(5)Panka法：

強調精確地顯露與修補內環，在腹內斜肌弓狀緣深面找到腹橫肌腱膜弓，將其與髂恥束縫合，再與腹股溝韌帶縫合以加強修補。

　　(6)腹膜前疝修補術(repair of preperitoneal hernia)：

由Nyhus首先介紹，其優點是可更高位結扎疝囊，不改變或破壞腹股溝管的解剖結構及其生理掩閉機制，不需切開腹股溝管處的腹橫筋膜，即可將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合。

　　操作方法：在內環口上方至恥骨結節上3～4cm處取一橫切口，內側1/3切口在腹直肌前。切開皮下組織、腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，向內拉開腹直肌，橫行切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙，顯露疝囊以及恥骨梳韌帶、髂恥束、股環等。高位結扎處理疝囊后，將髂恥束與恥骨梳韌帶縫合即可閉合股環。若為腹股溝斜疝和直疝，將腹橫筋膜懸吊帶前、后兩腳縫合后，再將腹橫腱弓與髂恥束或Cooper韌帶縫合。

　　(7)無張力疝修補術(strainless repair of hernia)：

為了修補腹股溝區的薄弱部位，傳統的疝修補術常將不同解剖層次的肌腱膜、肌性組織或黏膜組織縫合在一起，使修補后的局部組織結構破壞，組織張力增加，組織代謝障礙，成為手術失敗或疝復發的因素之一。20世紀80年代Lichtenstein等依據腹橫筋膜缺損和破壞是導致腹股溝疝根本原因的學說，用局部植入式合成高分子網片方法代替傳統的修補，提出了無張力疝修補術的概念。經過20年余年的臨床實踐，事實證明，無張力疝修補具有不擾亂局部解剖關系、無縫合張力、創傷小、病人術后疼痛不適輕、恢復快、復發率低等優點。

　　①Stoppa法(腹膜前鋪網術)：法國醫生Stoppa(1975)以滌綸布作為材料，將一張大的不吸收補片疊成傘狀，經內環口塞至腹膜與腹橫筋膜之間(underlay)，以內環口為中心向四周展開，借助腹腔內的壓力貼定在腹壁之上，以加強薄弱的腹橫筋膜，待纖維增生后即與組織固定。根據缺損的范圍，使補片覆蓋弓狀線以下的單側或雙側的腹膜前間隙，下面要超過恥骨肌孔，不需縫合。

　　因其手術切口較長，解剖分離范圍廣，又有“巨大補片加強內臟囊手術(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)”之稱。多用于復發疝、巨大疝(包括切口疝，臍疝、造瘺口旁疝)和雙側疝。

　?、贚ichtenstein 法(平片修補術)：疝囊高位游離和結扎同傳統術式，修補內環口，游離精索后將網片平整地放置于腹股溝管的后壁，網片周邊與周圍組織作連續縫合。

　　Lichtenstein等(1989～1993年)對3125例成人腹股溝疝患者實施Lichtenstein手術，9年內僅有4例復發，是目前國外(小疝)使用最多的無張力疝修補術式。

　?、跰esh plug法 (網塞充填修補術)：Shulman和Lichtenstein(1994)基于部分腹股溝疝疝環較小，后壁完好的特點，采用聚丙烯補片卷成“塞子”修補缺損，“塞子”邊緣與四周用不吸收縫線固定2～5針。他們主張網塞充填法適用于直徑小于3.5cm的復發性腹股斜疝和直疝。

　?、躌utkow法(疝環充填式無張力疝修補術)：高位游離疝囊同傳統術式，顯露疝環口，如疝囊小無需結扎，如疝囊過大可距疝環4～5cm處橫斷，近端疝囊縫閉，遠端疝囊仔細止血后曠置;自疝環口反轉將疝囊回納入腹腔，疝環口放入錐型填充物(plug)，并使填充物的錐底部在疝環口以下，將錐型填充物的外層葉瓣邊緣與腹橫筋膜縫合固定;游離精索，精索后平整放置成型網片(mesh)，網片中留一孔讓精索通過，網片周邊與周圍組織適當縫合固定以防網片卷曲。此術式操作簡便、損傷小、并發癥少、復發率低，可在局麻下完成，能早期下地，很快恢復日?；顒雍凸ぷ?，已成為無張力疝修補的經典術式。

　?、萜绽盱`三合一無張力疝修補術(prolene hernia system，PHS)：普理靈三合一人工補片是一種定型產品，包括3個部分：底層片，應用腹膜前修補方法對恥骨肌孔行腹膜前修補;中間體，形似錐體的“塞子”，用來修補疝環;表層片，用于修補腹股溝管后壁。

　　(8)腹腔鏡腹股溝斜疝修補術(laparoscopic repair of indirect inginal hernia)：

基于無張力修補術的理論依據和組織相容性良好的高分子材料網片的問世，為實施腹腔鏡疝修補術提供了必要的條件。

　?、兖弈翌i夾閉術：經臍部腹腔鏡觀察孔窺視兩側腹股溝區疝孔。在腹股溝管外部用手指加壓，有助于疝孔定位，如有疝內容，在外部用手法復位。證實疝囊空虛后，在同側臍水平半月線處另穿刺切口，放入12mm套針和套管，由此插入訂合器。用鉗子夾住疝孔的外側端，依次每5～6mm各安上一個夾子以閉合疝孔，直至靠近精索。

　　②經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitioneal laparoscopie herniorrhaphy)：該術式以Stoppa開放式腹膜前修補術為基礎，手術經腹腔在腹腔鏡下剪開缺損上方的腹膜，解剖腹膜前間隙，切除疝囊后，選擇適當大小的補片覆蓋在內環口和直疝三角區，然后釘合固定補片。

　　此方法操作簡便，能避免開放手術引起的副損傷，恢復快，疼痛輕微，且術中可同時處理雙側疝或對側亞臨床疝，術后并發癥少和復發率低，尤其適用于復雜疝和多次復發疝。并發癥主要有疝囊積液、尿潴留、腹股溝部血腫和氣腫、陰囊血腫等。

　?、鄹骨粌蠕伨W修補法(intraperitoneal onlay mesh heoplasty)：該法通過腹腔鏡把疝內容物還納后直接把聚丙烯補片覆蓋在缺損的腹膜內面固定。手術損傷小、操作簡單，近期療效滿意。但因補片與內臟直接接觸，可引起腸粘連甚至腸瘺。此術式一度被遺棄，現隨著防粘連補片(e-PTFE)的問世又廣泛應用。

　?、芡耆鼓ね庑扪a法(totally extraperitoneal heoplasty)：該術式與經腹腹膜前修補法的主要區別是在腹膜外建立“氣腹”，并完成腹膜前間隙的分離操作，避免了腹腔內操作引起的各種并發癥，同時還兼有腹膜前修補的優點，在臨床上的應用正逐漸增加。但對有腹部手術史的病人和多次復發疝，由于解剖瘢痕和粘連容易造成損傷，選擇完全腹膜外修補法時要特別慎重。

　　腹腔鏡疝修補作為一種全新的術式逐漸在世界范圍內開展，此類手術給病人造成的術后不適少、疼痛輕、恢復快，可同時檢查和治療雙側腹股溝疝及股疝，對復發疝使用腔鏡下疝修補可避免原入路引起的神經損傷和缺血性睪丸炎的發生，越來越多的病人和外科醫生選擇腹腔鏡疝修補手術。

　　3.手術并發癥

除與一般外科手術帶有共性的并發癥外，腹股溝疝手術后可有以下主要并發癥。

　　(1)血腫或殘留疝囊積液：

血腫多發生在疝囊大而游離時剝離面大者。如剝離限于囊頸區而原位留置疝囊體部，當可減少其發病。疝囊體原位留置而其斷口過于狹小者可能導致囊內積液。血腫和殘囊積液均可在手術后早期表現為手術區或陰囊腫塊，有可能被誤認為疝修補失誤而復發，但腫塊并不向腹內伸延而其上界是可以辨認的。血腫小者可自行吸收，大者則常需抽吸。殘囊積液鮮有自行吸收者，可試行抽吸，無效時多需手術，使積液囊敞開，便于液體被周圍組織吸收。

　　(2)腹股溝區灼痛：

灼痛部位可涉及陰莖根部、陰囊上部(女性陰阜、大陰唇)和大腿上端內側皮膚。行走、彎腰和過伸髖部可使灼痛加重。并發灼痛的原因是髂腹股溝神經和生殖股神經生殖支受損(包括切斷、縫扎、瘢痕牽扯或壓迫等)。前者常發生于切開外斜肌腱膜和外環時，切開或縫合提睪肌筋膜時或腱膜弓與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶時;后者則常與提睪肌筋膜的切開或縫合有關。

　　(3)手術區腹肌無力：

通常是髂腹下或髂腹股溝神經損傷的后果，并成為腹股溝疝手術后復發的原因之一。髂腹下神經損傷最常見于切開外斜肌腱膜后游離其內上葉時，也可發生于上提已結扎的疝囊頸殘蒂固定于腹橫肌深面時，固定用縫線扎住了位于內斜肌表面的該神經。

　　(4)精索損傷：

剝離疝囊和為加強腹股溝管后壁而游離精索都可導致精索損傷。如果精索中所含的精索內動脈(睪丸動脈)受到損傷，將導致缺血性睪丸炎或睪丸萎縮，因與它吻合的輸精管動脈細小，不足以單獨維持睪丸的血供需要。此外，疝修補術中再建的內環和外環如過于狹小而壓迫精索血管以及游離的精索被扭曲均可導致精索血流不暢。

　　(5)膀胱損傷：

修補術中把聯合肌腱縫至腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶時，如進針太深，有刺入膀胱的可能。游離疝囊頸過高而超越疝門水平時，有可能損害隱于腹膜前脂肪中的膀胱。膀胱作為滑動疝的組成部分，如未被識別，也可在游離疝囊時受到損傷。膀胱損傷在其充盈時更易發生。

　　(6)血管損傷：

腹股溝區有一些較大的血管通過，它們可因粗暴操作、縫針誤穿、縫線撕損而導致損傷，有粥樣變的血管受損機會更多。內環區的操作(緩解嵌頓、內環整復、腹橫筋膜整修等)可損傷腹壁下動脈;顯露恥骨梳韌帶和McVay式修補時可損傷股靜脈;利用腹股溝韌帶的修補術，縫合時進針過深可損傷髂外動脈或股動脈。這些血管損傷時，出血多較洶涌，壓迫止血難以奏效，需充分顯露后結扎或修補。

　　(7)腹腔鏡插口疝：

隨著腹腔鏡疝修補成形手術的問世，近年有一些腹腔鏡進腹處腹壁疝的報道。這實際上是一種切口疝，常表現為壁間疝。因疝門不大，此疝可能嵌頓。為避免其發生，拔鏡后，其插口應縫合。

　　二、預后

　　手術后大多愈后好，但有4%～10%的復發。