胸內(nèi)甲狀腺腫一般治療

　　(一)治療

　　治療原則為手術(shù)切除，無論是胸內(nèi)甲狀腺或異位迷走的甲狀腺，無論是良性或惡性的結(jié)節(jié)性腫大，均應(yīng)手術(shù)切除，以免發(fā)生嚴(yán)重呼吸道梗阻癥狀或繼發(fā)性炎癥引起的粘連。胸內(nèi)甲狀腺腫多有壓迫癥狀，部分有繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，其惡變的傾向較大，為2%～20%，故胸內(nèi)甲狀腺腫一旦診斷明確應(yīng)盡早行胸內(nèi)甲狀腺腫及甲狀腺腫瘤切除。手術(shù)方法因腫塊的部位、深度、形狀、大小及與周圍器官的關(guān)系而定。對(duì)有繼發(fā)性甲亢者，術(shù)前應(yīng)充分行抗甲亢藥物治療，待準(zhǔn)備充分后方可行手術(shù)。手術(shù)應(yīng)充分考慮以下幾方面。

　　1.麻醉選擇 可根據(jù)手術(shù)切口不同而選擇：①頸神經(jīng)叢麻醉或局麻：主要適用于頸部低位領(lǐng)狀切口、腫物較小的手術(shù)。病人術(shù)中處于清醒狀態(tài)下，可配合吞咽、鼓氣動(dòng)作，使腫物易上抬便于手術(shù)操作，且可與病人行對(duì)話防止喉返神經(jīng)損傷。②全身麻醉：適用于腫塊較大，位置較深或完全位于胸內(nèi)或有呼吸困難，或術(shù)前X線片證實(shí)有氣管受壓、移位及上腔靜脈壓迫癥或伴甲亢的病人。術(shù)中可保證充分供氧，保持呼吸道通暢，保證呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。使手術(shù)順利施行。

　　2.切口選擇 根據(jù)術(shù)前了解的腫瘤情況與頸甲狀腺關(guān)系，腫瘤是部分或是全部位于胸腔內(nèi)，腫瘤是位于縱隔何部位，及腫瘤對(duì)周圍器官的侵犯或受壓情況，可分別選擇以下切口：

　　(1)頸部低位領(lǐng)狀切口：適用于多數(shù)位于胸骨后，前上縱隔的墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫可經(jīng)此切口取出，便于術(shù)中處理來自甲狀腺下動(dòng)脈的營(yíng)養(yǎng)分支血管，減少損傷喉返神經(jīng)的機(jī)會(huì)，易于辨認(rèn)并保護(hù)甲狀腺旁腺，同時(shí)可向上游離切除頸甲狀腺組織。便于術(shù)中先游離頸部甲狀腺、結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，控制胸內(nèi)甲狀腺腫的血供，術(shù)者用手緊貼甲狀腺體被膜探入上縱隔，完全游離腺體，然后使胸內(nèi)甲狀腺腫物上提到頸部給予切除。

　　(2)頸部低領(lǐng)狀切口加胸骨正中劈開：在低領(lǐng)切口下方垂直延長(zhǎng)呈Y形，并縱劈胸骨上半部，擴(kuò)大胸廓入口取出腫物。①巨大墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫，不能從胸骨入口牽出者;②墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫，位置偏下及部分血供來自于胸內(nèi)者;③疑有惡變者;④頸部有手術(shù)史，瘢痕粘連手術(shù)困難者;⑤伴有上腔靜脈綜合征、或氣管顯著受壓變形有喘鳴者。

　　(3)胸部切口：一般采用前外側(cè)切口，術(shù)野寬闊，暴露良好。適用于不伴有頸部腫物的迷走性胸內(nèi)甲狀腺腫或診斷不明確者;對(duì)于術(shù)前已明確甲狀腺腫塊位于后縱隔者可選用后外側(cè)切口。

　　(4)頸胸聯(lián)合切口：頸部與胸部切口同時(shí)施行，胸部大部分采用前外側(cè)切口，僅少數(shù)后外側(cè)切口。術(shù)者用手在胸內(nèi)將甲狀腺腫游離并推向頸部，然后切除。適應(yīng)證與開胸法基本相同，但它可以減少對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈及喉返神經(jīng)的損傷。

　　3.手術(shù)常見并發(fā)癥及預(yù)防

　　(1)術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷：因此術(shù)中任何切口施術(shù)時(shí)均應(yīng)盡量從甲狀腺被膜內(nèi)分離。如為頸叢麻醉施術(shù)時(shí)，術(shù)中有必要與病人進(jìn)行對(duì)話，均可避免喉返神經(jīng)損傷。

　　(2)術(shù)后出血、致氣管壓迫性窒息：手術(shù)時(shí)甲狀腺殘端應(yīng)行重疊褥式縫合，甲狀腺上下動(dòng)脈結(jié)扎牢靠，手術(shù)分離盡量在包膜內(nèi)，防止損傷周圍組織，引起意外組織損傷出血。術(shù)畢時(shí)創(chuàng)口內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓吸引，及時(shí)引流創(chuàng)面滲血，并便于觀察有無活動(dòng)性出血。

　　(3)氣管塌陷或狹窄：較大的墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫長(zhǎng)期壓迫氣管，可使氣管延長(zhǎng)變形而扭曲，術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管壁較軟化時(shí)，應(yīng)將其與頸前部肌群縫合固定，防止術(shù)后氣管塌陷或發(fā)生狹窄。如出現(xiàn)急性呼吸道梗阻癥狀時(shí)應(yīng)即行氣管切開術(shù)，保證呼吸道通暢。

　　4.術(shù)后輔助治療 胸內(nèi)甲狀腺惡性腫瘤切除不徹底，術(shù)中殘留灶應(yīng)進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)后進(jìn)行補(bǔ)充放射治療，放療量一般在55～65Gy為宜。胸內(nèi)甲狀腺腫和頸甲狀腺腫一樣，如行雙側(cè)完全切除后必須長(zhǎng)期服用甲狀腺素片，如為甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后也應(yīng)服用甲狀腺素片，一般效果是良好的。

　　(二)預(yù)后

　　1.胸內(nèi)甲狀腺腫良性病變者，手術(shù)切除后效果良好，術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)小。

　　2.胸內(nèi)甲狀腺腫瘤，如惡性者影響預(yù)后的主要因素為能否徹底切除以及腫瘤病理性質(zhì)和類型。手術(shù)切除徹底預(yù)后一般情況良好，5年生存率64.7%，10年生存率46.7%。乳頭狀腺癌預(yù)后較好，5年、10年生存率無明顯差別;手術(shù)切除不徹底有殘留者，則術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)大，行補(bǔ)充放療后，預(yù)后仍良好，少數(shù)病例可長(zhǎng)期生存。