胰瘺一般治療
一、治療
胰瘺的治療原則首先是抑制胰腺分泌，包括體外營養(yǎng)支持、抑制胰酶活性和使用生長抑素類似物;其次是胰瘺引流，包括各種經皮置管引流、手術引流和經內鏡引流。
1.一般處理
禁食、胃腸減壓能減少胃腸液對胰腺的刺激，在胰瘺的初期有良好作用。對高流量胰瘺者應注意糾正水、電解質失衡，維持體內穩(wěn)態(tài)。
2.營養(yǎng)支持
高流量胰瘺者常因大量胰液外溢，病人消化及吸收功能受影響，常發(fā)生營養(yǎng)不良。應給予積極補充熱量、維生素、蛋白質以改善全身情況，促進胰瘺愈合。實踐證明腫瘤壞死因子能抑制胰腺外分泌，減少胰瘺的引流量，縮短瘺管閉合時間。此外，腸內營養(yǎng)也越來越得到重視，因腸內營養(yǎng)可促進腸道功能恢復，保護腸黏膜屏障作用、防止細菌移位，有利于預防全身炎癥反應綜合征及多器官功能衰竭的發(fā)生。
3.防治感染
胰瘺合并感染常致嚴重后果，且有較高病死率。引流液應常規(guī)做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，合理選擇抗生素。在無培養(yǎng)結果時，可先經驗性使用抗生素，一般感染開始多為革蘭陰性菌及厭氧菌，首選頭孢三代抗生素或氨基糖苷類抗生素加甲硝唑或喹諾酮類治療。
4.生長抑素類似物
胰瘺治療中應用生長抑素類似物的主要作用為抑制胰腺分泌和松弛腸道平滑肌，其可顯著減少胰瘺的發(fā)生和加快瘺口的閉合。在一項隨機、前瞻性臨床研究中發(fā)現，預防性地應用生長抑素可降低選擇性胰腺切除術后胰瘺的發(fā)生率和死亡率。
Martineau等綜合文獻分析報道生長抑素類似物作為輔助治療可減少術后胰瘺的發(fā)生，并具有加快瘺口愈合的作用，但對病程少于8天的近期胰瘺效果差。
5.經皮置管和手術引流
胰瘺可經皮置引流管引流胰液，促使瘺口閉合，但由于胰瘺胰液對局部組織的消化腐蝕作用，存在引流時間長、瘺管愈合慢等問題，尤其對與主胰管相通的胰瘺效果欠佳。
(1)胰瘺的手術指征：
絕大多數胰瘺可自行閉合。Zinner報告的35例低流量胰瘺(<200ml/d)平均閉合時間是76天;35例高流量胰瘺(>200ml/d)平均閉合時間是92天。趙平報告的61例胰瘺，低流量胰瘺平均閉合時間是83天;高流量胰瘺平均閉合時間是100天;90%胰瘺可以在3～6個月內閉合。此間可以使病人從手術的影響中恢復，并給胰瘺愈合的時間。因此有人認為應觀察6～12個月;也有人主張高流量胰瘺持續(xù)2個月就應該手術。有下列情況時，應積極考慮手術治療：
①胰瘺持續(xù)3個月以上，引流量無減少趨勢。
②引流不暢、反復感染、發(fā)熱，尤其是發(fā)現較大的膿腔;③腹腔內大出血;④因胰管斷端瘢痕形成導致梗阻性胰腺炎并產生疼痛時。
(2)胰瘺的手術方式：
①胰瘺竇道切除術：
適用于瘺管細小、胰液流出道通暢的病例。術中應將瘺管周圍組織游離，在靠近胰腺處結扎瘺管后予以切除。術中應徹底清除壞死組織。北京協(xié)和醫(yī)院施行了3例胰瘺竇道切除手術，2例成功，1例術后胰瘺復發(fā)，經保守治療后自行閉合。該手術目前已很少應用，因為胰液流出道通暢的慢性胰瘺絕大多數可自行閉合。對于個別經久不愈的病例，可采用黏合劑封堵胰瘺的方法，將直徑2～4mm的氯乙烯導管插入胰瘺竇道，先用抗生素液沖洗并吸盡竇道內容物，然后向竇道內注入3～6ml高純度的氯丁二烯乳狀液;再注入12.5%醋酸0.5～1.5ml，最后取出導管，胰瘺即被聚合物封閉。封堵胰瘺后應用阿托品、氟尿嘧啶等抑制胰腺分泌;使通向胰瘺的胰腺組織萎縮。該方法應用于臨床9例，觀察2～8個月，均獲成功，無一例復發(fā)。該方法簡單易行、效果理想。臨床應用中未發(fā)現不良反應。
②胰瘺竇道移植術：
持續(xù)長久的胰瘺已形成上皮完整覆蓋的竇道。如果每天胰液流出量較多(>100ml/d)或胰液流出道有梗阻，可行胰瘺竇道移植術。方法是先插入一根導尿管或注入亞甲藍(美藍)后，在瘺管旁做梭形切口，將竇道遠端小心縫合。
③切除包括胰瘺在內的遠側部分胰腺：
切除包括胰瘺在內的遠側部分胰腺，適用于胰管近端無梗阻的胰體、尾部胰瘺。在進行手術前必須行瘺管造影或逆行胰膽管造影(ERCP)，了解胰瘺的位置和它的起點，判斷其自行閉合的可能性。假如胰瘺僅累及第二或第三級胰管，而主胰管正常，這種瘺一般可以自行閉合，不需要手術治療。如果主胰管受累或近端胰管有狹窄，往往需要手術。胰瘺手術一般比較復雜，雖然大部分手術是成功的，但仍有少部分胰瘺復發(fā)。對主胰管近端梗阻者或累及主胰管的胰瘺病例重建胰液回流道是有效的治療方式。手術方式包括胰空腸吻合、胰十二指腸吻合及胰管膽總管十二指腸吻合術。Oddi括約肌成形術也是解除主胰管近端梗阻的方式之一。
6.胰內瘺的內鏡治療
胰內瘺即胰腺假性囊腫。Dell Abate對15名胰腺假性囊腫行內鏡下引流，平均住院4.8天，死亡率為0，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率亦為0，表明內鏡下引流對壓迫胃腸道的胰腺假性囊腫有良好療效。Sciume報道內鏡下引流成功率為88%(7/8)。Libera比較經乳頭和經胃壁的內鏡引流結果后發(fā)現兩者無明顯差異，成功率均較高，并發(fā)癥發(fā)生率低。De Palma長期隨訪內鏡下引流胰腺假性囊腫病人，比較經胃壁和經乳頭引流的效果，12人出現并發(fā)癥，包括出血(2例)、輕癥胰腺炎(2例)、囊腫感染(8例)，9人復發(fā)假性囊腫;隨訪25.9個月后，75.5%的病人治療有效。
7.胰外瘺的內鏡治療
對與主胰管相通的胰瘺，可經內鏡行鼻胰管負壓引流，把胰液引流到體外促使瘺管閉合，亦可行內鏡下胰管支架置放引流，促使瘺口閉合。
(1)內鏡下鼻胰管引流：
國內孫志為等報道采用鼻胰管負壓引流治療8例胰瘺病人，瘺管6～28天愈合，但鼻胰管易脫落，且不能解決胰管狹窄的根本問題。Brelvi報道3名長期酗酒伴慢性胰腺炎病人，2人有呼吸困難和胸痛，影像學提示有胸腔積液，ERCP發(fā)現瘺管從胰管通往胸腔，另一病人有左上腹痛、少量胸腔積液，假性囊腫與胃相毗鄰。前兩者行鼻胰管引流和胸導管引流，假性囊腫病人行經胃的鼻囊腫引流。瘺管7天內閉合，假性囊腫14天內吸收，3人均無疼痛發(fā)作，出院后無假性囊腫和瘺管復發(fā)。
(2)胰管支架引流：
內鏡下胰管置放支架引流可解除胰管狹窄和梗阻，使胰液引流通暢，胰瘺外引流量迅速減少，瘺口很快閉合。
Kozarek等用胰管支架治療1例胰瘺經保守治療無效的病人，瘺口于支架置入后10天愈合，無復發(fā)和其他并發(fā)癥發(fā)生。
(3)生物膠閉塞瘺管：
傳統(tǒng)上，由于胰腺壞死引起的胰腺瘺管形成，其處理手段為長期經皮導管引流或手術后開放引流，但手術后部分胰腺功能喪失，還有并發(fā)感染和靜脈栓塞的危險。Findeiss使用生物膠閉塞瘺管，在隨后的1年中，病人無任何癥狀，不再需要放置引流管及其他介入操作。
二、預后
胰內瘺的內鏡治療，其死亡率為0，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率亦為0， 療效較理想。胰外瘺的內鏡治療，可行內鏡下胰管支架置放引流，促使瘺口閉合，療效尚可。
