小兒炎癥性腸病一般治療

　　小兒炎癥性腸病西醫治療

一、治療

　　IBD的治療目標是針對控制慢性非特異性炎癥發作、維持緩解。治療的著眼點是針對發病機制的各個重要環節予以阻斷。IBD的治療首先要考慮：

①疾病的部位和范圍，此與治療方法的選擇、藥物的反映及預后密切相關。

②疾病的活動度與嚴重度：不同期、不同程度的病變應采用不同的對策，估計預后。

③疾病的病程，初發者治療反應好，而復發者差。

④病人的全身情況和有無并發癥，有助于不同治療方法的選擇、預后估計和生活質量的評價。治療原則有三：

①盡早控制癥狀;

②維持緩解，預防復發;

③評價內科治療的效果，確定內外科治療的界限，防治并發癥。

　　1.內科治療

　　(1)一般治療：保持營養與水、電解質平衡，重癥者予以高熱量、高蛋白、多種維生素與低脂低渣飲食，補充多種微量元素、輸血、血漿、人血白蛋白糾正低蛋白血癥，糾正酸堿平衡。頻繁嘔吐者應用適量解痙劑，并發感染者加用抗生素如甲硝唑(滅滴靈)等。

　　(2)藥物治療：糖皮質類固醇(GCS)適用中重度病例，具有肯定的抗炎作用及免疫抑制效果。對CD有瘺管形成及膿腫者禁用。

　　①潑尼松和潑尼松龍：1～2mg/(kg·d)，2～3次/d，共2～3周，癥狀緩解逐漸減量，隔天或間隙療法[1mg/(kg·d)]，持續4～6周，后再逐漸減量至停藥，總療程2～3個月。

　　②氫化可的松和甲潑尼龍(甲基強的松龍)：

　　A.靜脈給藥：適用于口服無效重癥病例的靜脈給藥。氫化可的松10mg/(Kg·d)，甲潑尼龍(甲基強的松龍)1～1.5mg/(kg·d)，分次靜脈給予10～14天。注意膿毒血癥、低鉀、發熱、腸穿孔。

　　B.局部治療：適用于直腸至左半結腸局部輕、中型病例。氫化可的松25～50mg/次，潑尼松龍琥珀酸鈉(琥珀氫化考的松)25～50mg/次，加入生理鹽水50ml內，保留灌腸至少1h，1～2天1次，療程10～14天。泡沫劑每次5ml直腸內注入可達乙狀結腸。栓劑對直腸有效，攜帶使用方便。

　　C.用腎上腺皮質激素腸系膜動脈灌注：在日本應用于UC病例中獲得較好的效果。

　　(3)柳氮磺吡啶(水楊酸偶氮磺胺吡啶)：柳氮磺吡啶(SASP)是治療輕中度IBD的主要藥物，也是維持緩解惟一有效的一類藥物，口服后其中75%經結腸細胞分解偶氮鏈斷裂成為5-氨基水楊酸(5-ASA)與SP，前者是治療的有效成份，有抑制局部炎癥，清除自由基對組織的損傷及抑制免疫反應等作用。常用于UC與結腸CD。劑量50～75mg/(kg·d)，2～3次/d，病情穩定后逐漸以維持量，療程2年。不良反應有胃腸道不適、惡心、嘔吐，頭痛，皮疹，血小板數量減少、功能下降、葉酸吸收下降及少數有骨髓抑制，不宜長期大劑量應用。

　　(4)美沙拉嗪(5-ASA，5-氨基水楊酸)：較柳氮磺吡啶(SASP)抗炎作用強，不良反應減少，適用于不能耐受柳氮磺吡啶(SASP)者或柳氮磺吡啶(SASP)療效不佳者。每天20～30mg/kg，分3次，癥狀緩解后改維持量(1/2治療量)。

　　4-氨基水楊酸(4-ASA)，對UC有效。

　　Pantasa系由2個5-氨基水楊酸(5-ASA)分子通過偶氮鏈連接而成，在結腸內可釋放出2個分子5-氨基水楊酸(5-ASA)，使用藥量減少50%，且不良反應少。

　　(5)免疫抑制劑：常用于柳氮磺吡啶(SASP)不能耐受、對腎上腺皮質激素依賴、病變廣泛不能手術者。應用時需定期檢查白細胞計數，血小板計數。

　　①硫唑嘌呤：用于頑固性CD;對腎上腺皮質激素、柳氮磺吡啶(SASP)、甲硝唑(滅滴靈)治療無效;長期依賴腎上腺皮質激素(如潑尼松使用半年以上)出現嚴重不良反應;并發各種瘺管、肛周病變，為維持緩解可與腎上腺皮質激素并用。術前應用使病情穩定，術后應用防止復發。劑量：1～2mg/(kg·d)，療程2～3個月。國外報道2/3的病例7年內緩解。

　　②巰嘌呤(6-MP)：1.5mg/(kg·d)，2次/d。國外報道對CD緩解率67%，瘺管愈合率50%。

　　③環孢素：用于頑固性難治性急性重癥IBD，尤其適用于大劑量靜脈注射腎上腺皮質激素7～10天，臨床未改善及一般情況比較差的患兒。劑量1～2mg/(kg·d)，靜脈滴注，隨后口服4～8mg/(kg·d)，許多研究顯示其有效，尤其對那些準備手術而尚未手術者，對早期診斷的年幼患兒最有效，急性期治療6～8周然后逐漸減量，同時開始其他免疫抑制劑治療。

　　(6)抗生素：抗生素本身對IBD無效，僅用于重癥及中毒性巨結腸等繼發感染。常用有氨芐西林(氨芐青霉素)、甲硝唑(滅滴靈)、慶大霉素及磺胺類等。

　　2.營養支持療法

IBD患兒大多發生蛋白質-能量營養不良，往往存在包括維生素、礦物質及微量元素等在內的多種營養素的缺乏癥，故應重視IBD的營養治療。根據病情予以腸內營養，如要素飲食或全靜脈營養。要素飲食改善病人營養狀態，改變腸道菌群，在空腸吸收，可減少食物、消化酶到達病變腸段;減少食物中蛋白質等外源性致敏源對病變的刺激;可緩解癥狀，改善活動期指標(Hb、ESR、血漿蛋白等)，恢復和促進小兒生長發育。

　　要素飲食成分：葡萄糖、玉米糖漿、麥芽糖漿、氨基酸、酪蛋白水解物，蛋清酪蛋白、玉米油、無脂牛奶、乳糖等，按不同配方把糖、蛋白質、脂肪，以一定的比例配成溶液，根據不同個體的需要計算出總量，分次喂服(例每3～4小時1次)，或經鼻胃管24h持續滴入，療程可數月。

　　對于重癥或病情惡化的IBD患兒，對藥物無效而病情活動者，術前必須改善全身情況糾正營養代謝障礙以適應手術。術后不能進食者，不完全性梗阻、瘺管形成或嚴重肛周病變者，采用全靜脈營養(TPN)及完全腸道休息。

　　3.生物治療

生物治療藥物是近年才發展起來的。主要基于免疫活性細胞、巨噬細胞，特別是T淋巴細胞在免疫反應中的中心地位，針對其分化、轉錄、表達中的關鍵步驟，在細胞的分子水平進行干預，尤其針對各種促炎因子的阻斷和抗炎因子的促進和補充，以達到消除炎癥反應的目的。研究最多的是TNF-α，使用TNF-α單抗治療頑固性CD，取得突出療效，目前該藥已在英、美等國批準投放市場。有以重組IL-10治療CD的臨床試驗的報告，但相繼的臨床報道不盡人意。新近有IL-12、IL-8拮抗劑、IFN-r單抗、IL-lra及ICAM等試劑的使用，療效尚待觀察。

　　4.外科治療

　　(1)UC：

　　①手術指征：

　　A.急性發作：重癥或暴發性病例，有穿孔、出血、中毒性巨結腸者。

　　B.慢性病變：反復發作，呈慢性消耗，蛋白丟失者，兒童生長發育受限者，長期需用大劑量激素者。

　　C.惡變：病情重，病變廣泛持續，年幼發病者易于癌變。

　　D.嚴重的腸外并發癥，肛周并發癥久治不愈者。

　　②手術方法：

　　A.全結腸、直腸切除及回腸造瘺術：病情嚴重全身衰竭者可先行回腸造瘺，病情好轉后再行二期全結腸直腸切除，能根治病變，而永久性造瘺帶來終身的麻煩與痛苦。

　　B.全結腸切除、回直腸吻合術：較適合小兒，可保留直腸，但需防止復燃，可口服柳氮磺吡啶(SASP)或局部灌腸，需長期隨訪，直腸鏡追蹤。

　　C.全結腸切除及自制性回腸造瘺術：造瘺前回腸作側縫合，人工造成囊袋或瓣膜使糞便可以儲存。

　　(2)CD：絕大多數(85%)CD患者需手術，約50%復發后再手術，對手術指征、方式、時機及術前術后處理均需認真考慮。

　　①手術指征：穿孔、出血、梗阻、瘺管、膿腫形成和中毒性巨結腸等并發癥。以及頑固性病例內科治療無效者。

　　②手術方法：

　　A.局部切除：多用于結腸CD，小腸局限性病變如狹窄、瘺管、膿腫。切除腸段應盡量短，以免帶來吸收不良，短腸綜合征等。

　　B.短路術：十二指腸CD，用胃空腸吻合術;結腸CD用全結腸切除回腸造瘺術等。

　　C.肛周并發癥：膿腫切排，瘺管切除。

　　5.治療方案

目前無兒科的治療方案，參照國內外經典方案的原則。理想的治療必須遵循一定的常規，在確定病程、病型、病期、分度、部位以及有無并發癥的基礎上，采用規范的治療方案。 　治療目的誘導緩解、維持緩解、保證生長發育，盡量使患兒有正常的生活，大多數IBD患兒呈間歇性發作，間歇時間從數月至數年，其最早的發病年齡可在嬰兒期。

　　二、預后

　　潰瘍性結腸炎患者的預后取決于疾病的類型、并發癥的有無以及治療條件。對兒童患者的長期觀察表明：約有10%的患兒在首次發作后可獲得長期的緩解;仍有20%的患兒反復發作;有50%的患兒長期存在較輕微的癥狀，而20%的患兒持續存在較重的癥狀。全結腸炎患者手術幾率高。與成人患者不同，約有1/3的直腸、乙狀結腸炎患兒其病變范圍在初發的5年之內向近端蔓延。觀察表明：只有大約20%的兒童患者生活質量不受影響。由于潰瘍性結腸炎的結腸癌變率較高，故對兒童患者應進行嚴格的長期隨訪觀察。

　　1.UC 小兒約90%呈中度重度、病變廣泛、很少有完全緩解，徹底手術治療可治愈，約20%～30%在急性重癥期需立即手術，幾乎所有重癥者最終需手術治療。UC患兒10年后有結腸癌的危險性，并逐年上升，故對病程10年以上患兒，每6～12個月需行纖維結腸鏡檢查與活體組織檢查。國外報道手術病死率20%，癌變率3%～5%。

　　2.CD 小兒CD預后較差，反復緩解與加劇交替進行是本病特點，約70%患兒需要手術治療。回腸型較單純結腸型預后更差，其手術率、復發率、再手術率高，死亡率高。死亡原因多見于復發、膿腫、穿孔和嚴重營養不良。