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肘關(guān)節(jié)結(jié)核應在術(shù)前行抗結(jié)核藥物治療,化膿性關(guān)節(jié)炎應在術(shù)前給足量的抗生素以預防感染復發(fā)。
術(shù)前應對病人說明肘關(guān)節(jié)切除術(shù)及肘關(guān)節(jié)融合術(shù)的利弊,根據(jù)病人的職業(yè)、愿望等,和病人共同慎重選擇手術(shù)種類。
體位 仰臥位,病側(cè)肩部墊高,病肘置胸前。
切口、顯露 上臂安置充氣止血帶。在肘后作s形切口,其2/3位于肘上。分離出尺神經(jīng),范圍宜稍長些,用濕紗布保護拉開。對肌腱攣縮者應作∧形切開,以便延長(見肘關(guān)節(jié)后側(cè)顯露途徑)。
分離骨端,切除病灶 切開肱三頭肌腱后,即可顯露肘關(guān)節(jié)的后部[圖1⑴]。如為肘關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)囊、滑膜增厚,可先切除后側(cè)的關(guān)節(jié)囊和滑膜,進入關(guān)節(jié),將關(guān)節(jié)腔內(nèi)肉芽或瘢痕切除[圖1⑵]。然后在骨膜下剝離顯露肱骨髁部、橈骨頸部、尺骨鷹嘴及冠突。前臂伸肌、屈肌在內(nèi)外髁部的起點、肘內(nèi)、外側(cè)副韌帶及周圍的軟組織,應一起在骨膜下剝離,保持完整。待完全顯露肘關(guān)節(jié)兩側(cè)后,屈曲肘關(guān)節(jié)使之脫位,骨膜下剝離肱骨下段前面的肱分肌,分離出整個肱骨下端,然后切除肘關(guān)節(jié)前方的病理組織[圖1⑶]。在肘前內(nèi)側(cè)有肱動、靜脈及正中神經(jīng),外側(cè)有橈神經(jīng),應注意避免損傷。
切除骨端 用線鋸或咬骨鉗切除肱骨內(nèi)、外上髁平面以下的骨質(zhì)[圖1⑷]。在橈骨頭下緣平面切除橈骨、尺骨的上端(使肱、尺兩骨端間距2~3cm),切骨線應與肘關(guān)節(jié)面平行[圖1⑸],為使關(guān)節(jié)增加穩(wěn)定度,可保留二側(cè)髁部,切骨區(qū)呈八形,保留部分鷹嘴[圖52-⑹⑺]。然后將骨端銼圓,用骨蠟止血。
如肘關(guān)節(jié)強直,可在關(guān)節(jié)部位先予以切斷,然后按上述步驟分離骨端,切除病灶。或先在肱骨髁部預定切除的平面切斷,逐步屈肘,骨膜下剝離前側(cè)肌肉,分離橈、尺骨上端,鋸除肘關(guān)節(jié)后再將滑膜、瘢痕和病灶組織全部清除。
縫合 沖洗傷口后松開止血帶,徹底止血,清除碎骨片。橈骨近端應用附近軟組織縫合覆蓋。為維持假關(guān)節(jié)穩(wěn)定,保持切骨端間距,可用2支克氏針穿過關(guān)節(jié)[圖1⑻]在屈肘位鈄三頭肌腱切開緣或舌形瓣在適當張力下縫合。將尺神經(jīng)放回原處(如局部瘢痕多,應移置于肘的前內(nèi)側(cè)),然后縫合。
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