其他皮膚病醫(yī)院國營
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非急癥病人應在3日前開始備皮,術(shù)前再消毒包扎。如系急癥,則應認真?zhèn)淦ひ淮尾⑾景?/p>
防止發(fā)生褥瘡,如已發(fā)生,則予妥善處理后再作手術(shù)。
如病人有泌尿系感染、高熱,則需控制急性感染,待體溫下降后方宜手術(shù)。
對高位截癱,呼吸功能不全者,應注意預防及控制肺部感染,對老年人尤應注意。
有貧血者術(shù)前應少量多次輸血,術(shù)中備血約400ml。
體位 側(cè)臥位或俯臥位,頸椎手術(shù)可采用坐位。
側(cè)臥位對病人呼吸影響較小,麻醉管理較為方便。除病變需要采用左側(cè)臥位外,一般采用右側(cè)臥位,以減少對心臟及胃的壓迫。頸部墊以軟枕,使頸、胸椎的縱軸一致。右臂、右肩應向前伸,右腋下放置軟枕以免右上肢受壓。左髖有膝關(guān)節(jié)屈曲,兩腿間墊以軟枕。
俯臥位操作時助手亦能看清手術(shù)野。雙肩置于頭架上,位置可略低,以減少腦脊液流失。如作頸部手術(shù),則頭部略向前傾使頸椎后凸,以增寬棘突和椎板間隙,方便手術(shù)操作。
坐位只適用于非損傷的頸椎手術(shù),病人坐在坐位手術(shù)椅上,頸向前屈,頭部用頭架支撐。
切口、顯露(以胸椎椎板切除、脊髓探查術(shù)為例) 后背正中切口,一般應包括病灶上、下各1~2個椎板,長度以病變范圍而定[圖1-1]。切開皮膚、皮下組織及筋膜,顯露棘上韌帶[圖1-2],沿棘突正中切開棘上韌帶直達骨質(zhì)。因棘突呈蕈狀,當沿其骨緣切開肌肉附著時,刀刃應緊貼骨緣先稍朝外,切至棘突邊緣時,刀刃再稍朝內(nèi),以免切入肌肉,引起不必要的出血。然后插入骨膜剝離器,緊貼棘突及椎板,在骨膜下剝離骶棘肌,直達關(guān)節(jié)突,隨即用干紗布填塞止血[圖1-3、4]。剝離時使用比較寬的骨膜剝離器,始終平貼椎板剝離,右手握住骨膜剝離器的柄,左手把住骨膜剝離器的前段起穩(wěn)定作用,防止骨膜剝離器突破黃韌帶后插入椎管內(nèi)造成誤傷。已有椎板損傷者更應注意。如此順序先剝離棘突一側(cè),再剝離對側(cè),直到切口內(nèi)棘突全部剝離。然后再按順序取出干紗布,用骨膜剝離器牽開骶棘肌,剪斷椎板上殘存的肌肉附麗,再換大紗布填塞止血。稍等數(shù)分鐘,待止血后用自動擴張器拉開肌肉,顯露椎板。如椎板上尚有殘存的肌肉或脂肪組織,可將它剪除。如肌肉尚有滲血,可用熱鹽水紗布壓迫止血或電凝止血。
切除椎板 胸椎棘突向下傾斜,上一個棘突壓在下一個椎板上,上下椎板呈瓦蓋狀重疊。因此切除胸椎椎板時,上下應多咬去一個棘突,咬除椎板時應自下向上進行。先切開棘間韌帶[圖1-5],再用棘突剪在棘突根部咬去棘突,使在中線的椎板變薄,便于切除[圖1-6]。先用側(cè)角頭雙關(guān)節(jié)咬骨鉗從最下一個需切除的椎板下緣,在黃韌帶以外咬去一片椎板后,辨認黃韌帶走向。黃韌帶連接上下椎弓,外緣達椎間孔后緣,用刀將黃韌帶橫形切開,緊貼椎板前面放入硬膜剝離子,分離黃韌帶與硬脊膜外脂肪間的間隙,以免切除椎板時誤傷硬脊膜。然后從該間隙放入咬骨鉗,向下向上逐塊咬除椎板,一般可先咬去2~3個。椎板兩側(cè)的關(guān)節(jié)突最好不要損傷,否則術(shù)后會發(fā)生脊柱不穩(wěn)及腰背痛;如因病灶清除必須切除關(guān)節(jié)突時,也不宜超過1~2個,并盡量保留另側(cè)的關(guān)節(jié)突。關(guān)節(jié)突鄰近的椎板可用乳突咬骨鉗修整[圖1-7],達到全椎板切除[圖1-8]。如估計病灶只在一側(cè)或系偏側(cè)性,也可先作單側(cè)椎板切除[圖1-9],必要時再擴大,這樣部分病人有可能保存棘突及部分椎板。咬除椎板時不論何種咬骨鉗都不能伸入椎管內(nèi)太多,否則易損傷脊髓。咬骨鉗應完全張開后置入椎管內(nèi)。術(shù)者一手握鉗,一手扶住咬骨鉗,并用向上提的力量咬合,以避免咬骨鉗自骨緣滑下而挫傷脊髓。骨緣滲血用骨蠟止血,硬脊膜外靜脈叢出血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血,一般均易控制。
探查椎管及脊髓 切口徹底止血,以生理鹽水沖洗干凈,用帶線腦棉保護傷口周圍后即可開始探查。硬脊膜外探查包括椎板有無破壞、硬脊膜外脂肪多少、及有無壞死、有無腫瘤、肉芽腫或膿腫形成等。然后沿中線將脂肪層向兩旁分開或切除,顯露硬脊膜,探查其色澤和有無搏動,并用手指觸診硬脊膜的張力及有無局限性隆起。如疑有椎體后緣的病變或椎間盤突出(胸椎少見),可把硬脊膜向一側(cè)拉開進行探查,但應防止引起硬脊膜外靜脈叢出血。如認為必要,可切開硬脊膜探查。先在硬脊膜正中兩旁各縫一牽引線,用蚊式鉗夾住并提起牽引線,在兩牽引線之間用尖刃刀切一小口,可只切開硬脊膜,保留蛛網(wǎng)膜,放入有槽探針抬起硬脊膜。用尖刃刀沿槽切開。一般可先切開2~3cm,視需要再擴大切口及切開蛛網(wǎng)膜[圖1-10]。硬脊膜內(nèi)探查包括觀察硬脊膜內(nèi)層的光澤、顏色,有無肥厚,蛛網(wǎng)膜的透明度和光澤,有無粘連、出血或囊腫形成,脊髓的粗細,是否被推移,是否光滑,周圍有無腫物,有無異常血管分布等。如需要探查脊髓前方,在上、下兩神經(jīng)根之間的脊髓側(cè)方找出齒狀韌帶[圖1-11]。用蚊式鉗夾住后剪斷,輕輕牽拉齒狀韌帶向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)30°~45°,即可探查脊髓前方[圖1-12],并用剝離器探查椎間隙后緣有無椎間盤突出。此種探查動作必須輕柔,不能用器松松散散推壓脊髓,以防止損傷。
如脊髓無搏動,即應探查切口上方有無梗阻,可用細軟導尿管用水濕潤后自蛛網(wǎng)膜下腔向上緩慢伸入,如無梗阻表示通暢,必要時用同法向下探查。如脊髓有局限性隆起,且經(jīng)脊髓前方探查證實病變在髓內(nèi),可捫觸有無波動,必要時可用細注射針頭沿后正中溝刺入;如抽吸有囊液、積血或腫瘤組織,可沿中線用尖刃刀切開脊髓探查髓內(nèi),清除病灶。
關(guān)閉硬脊膜及切口 探查完畢后沖洗脊髓腔,徹底止血后間斷縫合硬脊膜[圖1-13],不必處理蛛網(wǎng)膜。如需作脊髓減壓,可剪開兩側(cè)齒狀韌帶,盡量剪開硬脊膜,取周圍筋膜修補縫合。
將骶棘肌分2~3層縫合,皮下組織及皮膚也緊密縫合[圖1-14],不留死腔,以免形成血腫或腦脊液漏。術(shù)后常規(guī)在硬脊膜外放引流管自切口旁引出,24~48小時拔除。
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