三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
根據(jù)術(shù)中可能出現(xiàn)的問題,制訂相應措施,做好常規(guī)新生兒復蘇和急救準備
切開腹壁 方式有中線縱切口、中線旁縱切口和恥骨聯(lián)合上橫切口(圖1)。切口大小應以充分暴露子宮下段及順利娩出胎兒為原則。
探查腹腔 探查子宮旋轉(zhuǎn)方向及程度、下段形成情況、胎頭大小、先露高低,以估計子宮切口的位置及大小、手術(shù)的難易和準備作相應措施,探查后分別在宮體兩側(cè)與腹壁之間填入鹽水紗墊,以推開腸管和防止羊水及血液進入腹腔。
剪開膀胱返折腹膜 距子宮膀胱腹膜返折2cm處鉗起返折腹膜,橫行剪開一小口,向兩側(cè)弧形延長至10~12cm(圖2),兩側(cè)各達圓韌帶內(nèi)側(cè)。
分離下推膀胱 用鼠齒鉗將子宮下段返折腹膜切口近膀胱側(cè)的游離緣提起,術(shù)者以左手示指及中指鈍性將膀胱后壁與子宮下段分離并向下推移(圖3),使子宮下段充分暴露。如果膀胱后血管明顯,可將宮頸前筋膜剪開,在筋膜下推離膀胱,以減少出血。
切開子宮
⑴常規(guī)取子宮下段橫切口:切口高度根據(jù)胎頭位置高低而定,一般以胎頭最大徑線所在水平即下段最膨隆處為宜。①胎頭深嵌者宜低,最低距膀胱界不應短于2cm。②胎頭高浮者宜者,在下段與宮體交界處下2cm為宜,若在交界處切開,宮壁厚薄相差懸殊,縫合困難,影響愈合。在子宮下段正中橫行切開2~3cm(圖4),然后用兩手示指向左、右兩側(cè)鈍性撕開延長切口(圖5),阻力大時,切不可用暴力,應改用子宮剪刀剪開,左后示指引導下用子宮剪刀直視下弧形向兩側(cè)向上剪開(圖6)。切口長度10~12cm,盡量避免刺破羊膜囊。
⑵子宮下段縱切口:適用于下段已充分擴張,兩側(cè)有靜脈曲張或胎頭已深深嵌入盆腔的產(chǎn)婦。在子宮下段中部縱行切開2~3cm,力求羊膜囊完整,以左手示中二指入切口下指引,右手持子宮剪刀向下剪至距離膀胱游離緣2cm處,以免娩出胎頭時損傷膀胱,同法向上剪開下段,如切口不夠大向體位延長,該術(shù)式只有在下段充分擴張時才能完成足夠長的切口。若下段形成不夠,向?qū)m體部延伸而成為下段-宮體剖宮產(chǎn)術(shù)(圖7),目前已極少采用。
娩出胎兒 用血管鉗刺破羊膜,吸凈羊水后,以右手進入宮內(nèi),探查先露的方位及高低。如為頭位,將手插至胎頭前下方達枕額周徑平面,按分娩機轉(zhuǎn)向子宮切口處提撈旋轉(zhuǎn)胎頭,當胎先露已達切口處時,以左手向上牽拉子宮切口上緣,右手將胎頭以枕前位向子宮切口外上方托出,同時助手在子宮底加壓,協(xié)助娩出胎頭(圖8)。胎頭娩出后立即用手擠出胎兒口、鼻腔中的液體,或用橡皮球及吸管吸出口、鼻腔中的液體(圖9~圖10),繼而將胎兒頸部向一側(cè)傾斜,兩手牽拉胎兒下頜娩出一肩后,改向?qū)?cè)牽拉,雙肩娩出后立即向外提拉牽出胎體(圖11~圖13),斷臍后,新生兒交臺下處理。
特殊情況下娩出胎兒的方法
⑴胎頭深嵌:
①牽拉胎肩:術(shù)者以示中指分別置于胎兒左右肩部向上牽拉,使胎頭退出骨盆,然后以上述方法娩出胎兒。
②經(jīng)陰道上推胎頭:上述方法未奏效時,可由助手在無菌條件下以手進入陰道將胎頭上推后,再用上法將胎兒娩出。為避免感染,近年來多采用切口向上弧形延長后,于子宮松弛時伸手入宮腔取胎足行臀牽引術(shù)娩出胎頭。
③產(chǎn)鉗助娩:可用單葉產(chǎn)鉗,將右手指伸入胎頭前方,左手持產(chǎn)鉗鉗柄,匙部在右手掌的指引下徐徐插入胎頭前方,右手緊握鉗柄向上撬出胎頭至子宮切口處,娩出胎頭;或用雙葉產(chǎn)鉗(適用于枕后位),置放扣合產(chǎn)鉗后向母體頭側(cè)牽拉,將胎頭牽出骨盆入口后,向產(chǎn)母足部方向牽引協(xié)助胎頭仰伸,再向母體頭側(cè)牽拉,使胎頭俯屈娩出。
⑵胎頭高浮:切口位置應稍高,如胎頭仍上浮于子宮切口之上,助手先壓推宮底,迫使胎頭下降,右手伸入宮腔把胎頭轉(zhuǎn)為枕前位使胎先露位于切口處;術(shù)者左手持腹部拉鉤放入子宮切口上緣處輕輕下壓胎頭的同時,右手借助杠桿的原理將胎頭娩出,此法多奏效。也有作者行產(chǎn)鉗牽引協(xié)助娩出胎頭,用產(chǎn)鉗娩胎頭時,先將胎兒面部轉(zhuǎn)向子宮切口呈枕后位,然后放置雙葉產(chǎn)鉗,用上述方法娩出胎頭。也可以伸手入宮腔內(nèi)握持胎足行內(nèi)倒轉(zhuǎn)以臀以位牽引娩出胎兒。
⑶臀位、橫位:按臀位分娩法娩出胎兒,具體詳見臀助娩。
娩出胎盤 胎兒娩出后,用數(shù)把鼠齒鉗夾持子宮切口上下緣及兩側(cè)壁,并向?qū)m體注入催產(chǎn)素20U,清理手術(shù)區(qū)羊水、血液及胎便,并止血。待子宮收縮胎盤自然剝離后,牽拉臍帶娩出胎盤及胎膜。如子宮收縮后胎盤仍不剝離,可徒手剝離胎盤娩出。如有胎盤小葉殘留,可用鼠圓鉗夾取或大刮匙刮取,紗布拭之,并檢查胎盤胎膜是否完整。用甲硝唑100ml沖洗宮腔預防感染。
縫合子宮切口 用1-0或1號絡(luò)制腸線分兩層縫合,縫合前檢查切緣尤其兩側(cè)角部有無撕延。第一層全層連續(xù)縫合(圖14),不穿透子宮內(nèi)膜層。第二層連續(xù)褥式包埋縫合(圖15),進針深度為切緣的2/3。天津醫(yī)大第二醫(yī)院自于1980年開始采用以2號腸線連續(xù)全層鎖邊縫合子宮切口的方法,累計萬余例。因操作簡單,省時,止血有效,患者術(shù)后并發(fā)癥少,已列入我科常規(guī)縫合技術(shù),被部分醫(yī)院廣泛采用(圖16)。
縫合返折腹膜 檢查子宮傷口處無出血、滲血后,用1-0號腸線連續(xù)縫合膀胱子宮返折腹膜(圖17)。
縫合腹壁 檢查子宮及雙側(cè)附件有無異常,清洗腹腔。清點器械、敷料無誤后分層縫合腹壁各層。
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