子宮下段剖宮產術

子宮下段剖宮產術術前準備

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根據術中可能出現的問題，制訂相應措施，做好常規新生兒復蘇和急救準備

子宮下段剖宮產術手術過程

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切開腹壁　方式有中線縱切口、中線旁縱切口和恥骨聯合上橫切口(圖1)。切口大小應以充分暴露子宮下段及順利娩出胎兒為原則。
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探查腹腔　探查子宮旋轉方向及程度、下段形成情況、胎頭大小、先露高低，以估計子宮切口的位置及大小、手術的難易和準備作相應措施，探查后分別在宮體兩側與腹壁之間填入鹽水紗墊，以推開腸管和防止羊水及血液進入腹腔。
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剪開膀胱返折腹膜　距子宮膀胱腹膜返折2cm處鉗起返折腹膜，橫行剪開一小口，向兩側弧形延長至10～12cm(圖2)，兩側各達圓韌帶內側。
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分離下推膀胱　用鼠齒鉗將子宮下段返折腹膜切口近膀胱側的游離緣提起，術者以左手示指及中指鈍性將膀胱后壁與子宮下段分離并向下推移(圖3)，使子宮下段充分暴露。如果膀胱后血管明顯，可將宮頸前筋膜剪開，在筋膜下推離膀胱，以減少出血。
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切開子宮
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⑴常規取子宮下段橫切口：切口高度根據胎頭位置高低而定，一般以胎頭最大徑線所在水平即下段最膨隆處為宜。①胎頭深嵌者宜低，最低距膀胱界不應短于2cm。②胎頭高浮者宜者，在下段與宮體交界處下2cm為宜，若在交界處切開，宮壁厚薄相差懸殊，縫合困難，影響愈合。在子宮下段正中橫行切開2～3cm(圖4)，然后用兩手示指向左、右兩側鈍性撕開延長切口(圖5)，阻力大時，切不可用暴力，應改用子宮剪刀剪開，左后示指引導下用子宮剪刀直視下弧形向兩側向上剪開(圖6)。切口長度10～12cm，盡量避免刺破羊膜囊。
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⑵子宮下段縱切口：適用于下段已充分擴張，兩側有靜脈曲張或胎頭已深深嵌入盆腔的產婦。在子宮下段中部縱行切開2～3cm，力求羊膜囊完整，以左手示中二指入切口下指引，右手持子宮剪刀向下剪至距離膀胱游離緣2cm處，以免娩出胎頭時損傷膀胱，同法向上剪開下段，如切口不夠大向體位延長，該術式只有在下段充分擴張時才能完成足夠長的切口。若下段形成不夠，向宮體部延伸而成為下段-宮體剖宮產術(圖7)，目前已極少采用。
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娩出胎兒　用血管鉗刺破羊膜，吸凈羊水后，以右手進入宮內，探查先露的方位及高低。如為頭位，將手插至胎頭前下方達枕額周徑平面，按分娩機轉向子宮切口處提撈旋轉胎頭，當胎先露已達切口處時，以左手向上牽拉子宮切口上緣，右手將胎頭以枕前位向子宮切口外上方托出，同時助手在子宮底加壓，協助娩出胎頭(圖8)。胎頭娩出后立即用手擠出胎兒口、鼻腔中的液體，或用橡皮球及吸管吸出口、鼻腔中的液體(圖9～圖10)，繼而將胎兒頸部向一側傾斜，兩手牽拉胎兒下頜娩出一肩后，改向對側牽拉，雙肩娩出后立即向外提拉牽出胎體(圖11～圖13)，斷臍后，新生兒交臺下處理。
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特殊情況下娩出胎兒的方法
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⑴胎頭深嵌：
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①牽拉胎肩：術者以示中指分別置于胎兒左右肩部向上牽拉，使胎頭退出骨盆，然后以上述方法娩出胎兒。
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②經陰道上推胎頭：上述方法未奏效時，可由助手在無菌條件下以手進入陰道將胎頭上推后，再用上法將胎兒娩出。為避免感染，近年來多采用切口向上弧形延長后，于子宮松弛時伸手入宮腔取胎足行臀牽引術娩出胎頭。
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③產鉗助娩：可用單葉產鉗，將右手指伸入胎頭前方，左手持產鉗鉗柄，匙部在右手掌的指引下徐徐插入胎頭前方，右手緊握鉗柄向上撬出胎頭至子宮切口處，娩出胎頭;或用雙葉產鉗(適用于枕后位)，置放扣合產鉗后向母體頭側牽拉，將胎頭牽出骨盆入口后，向產母足部方向牽引協助胎頭仰伸，再向母體頭側牽拉，使胎頭俯屈娩出。
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⑵胎頭高浮：切口位置應稍高，如胎頭仍上浮于子宮切口之上，助手先壓推宮底，迫使胎頭下降，右手伸入宮腔把胎頭轉為枕前位使胎先露位于切口處;術者左手持腹部拉鉤放入子宮切口上緣處輕輕下壓胎頭的同時，右手借助杠桿的原理將胎頭娩出，此法多奏效。也有作者行產鉗牽引協助娩出胎頭，用產鉗娩胎頭時，先將胎兒面部轉向子宮切口呈枕后位，然后放置雙葉產鉗，用上述方法娩出胎頭。也可以伸手入宮腔內握持胎足行內倒轉以臀以位牽引娩出胎兒。
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⑶臀位、橫位：按臀位分娩法娩出胎兒，具體詳見臀助娩。
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娩出胎盤　胎兒娩出后，用數把鼠齒鉗夾持子宮切口上下緣及兩側壁，并向宮體注入催產素20U，清理手術區羊水、血液及胎便，并止血。待子宮收縮胎盤自然剝離后，牽拉臍帶娩出胎盤及胎膜。如子宮收縮后胎盤仍不剝離，可徒手剝離胎盤娩出。如有胎盤小葉殘留，可用鼠圓鉗夾取或大刮匙刮取，紗布拭之，并檢查胎盤胎膜是否完整。用甲硝唑100ml沖洗宮腔預防感染。
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縫合子宮切口　用1-0或1號絡制腸線分兩層縫合，縫合前檢查切緣尤其兩側角部有無撕延。第一層全層連續縫合(圖14)，不穿透子宮內膜層。第二層連續褥式包埋縫合(圖15)，進針深度為切緣的2/3。天津醫大第二醫院自于1980年開始采用以2號腸線連續全層鎖邊縫合子宮切口的方法，累計萬余例。因操作簡單，省時，止血有效，患者術后并發癥少，已列入我科常規縫合技術，被部分醫院廣泛采用(圖16)。
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縫合返折腹膜　檢查子宮傷口處無出血、滲血后，用1-0號腸線連續縫合膀胱子宮返折腹膜(圖17)。
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縫合腹壁　檢查子宮及雙側附件有無異常，清洗腹腔。清點器械、敷料無誤后分層縫合腹壁各層。

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