左側(cè)全肺切除術(shù)

注意事項(xiàng)

　　1.及時(shí)改變切肺范圍　切肺的范圍在手術(shù)前固然應(yīng)根據(jù)胸部攝片、肺功能測(cè)定和對(duì)肺內(nèi)病灶部位的估計(jì)來(lái)判斷，但最后決定，往往需在手術(shù)中經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查后才能作出。譬如對(duì)肺癌病人，術(shù)前估計(jì)可以切除，但如術(shù)中發(fā)現(xiàn)縱隔已有廣泛轉(zhuǎn)移，無(wú)法清除，就應(yīng)放棄切除手術(shù);對(duì)肺結(jié)核空洞病人，術(shù)前估計(jì)位于上葉，準(zhǔn)備作上葉切除，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)上葉已經(jīng)不張、縮小，下葉則有代償性氣腫，空洞實(shí)際位于下葉背段，因此原定切除上葉的手術(shù)方案就應(yīng)改為全肺切除。

　　2.剝破胸膜粘連下病灶　病灶離開肺臟表面很近，尤其在有炎性改變時(shí)，局部的胸膜粘連可以特別緊密，在分離粘連時(shí)就應(yīng)特別小心，對(duì)肺結(jié)核、肺膿腫和肺癌病人，必要時(shí)可用胸膜外分離，以免分破病灶，污染胸腔。萬(wàn)一在分離時(shí)分破病灶，應(yīng)立即以大針、粗線將破口作褥式或8形縫合。如破口很大且脆弱，很易撕開，可墊以小紗布后縫合[圖10]最后與病肺一并切除。

　　3.出血　肺動(dòng)、靜脈及胸內(nèi)其他大血管損傷，可以引起致命性出血。萬(wàn)一發(fā)生出血，術(shù)者最重要的是沉著、冷靜，立即用手指壓迫止血，先將胸腔內(nèi)積血吸盡，根據(jù)病人情況進(jìn)行加壓輸血等搶救措施，使病人一般情況穩(wěn)定。切勿急于安放止血鉗，以免擴(kuò)大裂口，增加固出血量。然后，盡量清除出血點(diǎn)周圍不必要的物品，以免影響顯露和手術(shù)操作。暫時(shí)放開壓迫片刻，以了解血管損傷情況，并繼續(xù)吸盡積血[圖11-1]。①如屬血管側(cè)壁裂傷，應(yīng)在裂口上、下分離血管，安放無(wú)損全國(guó)各地血管夾，或用粗絲線環(huán)繞、收緊壓迫止血，再用無(wú)損傷細(xì)針線將裂口作連續(xù)縫合[圖11-2]。放開血管夾或套線后，如尚有明顯出血，可補(bǔ)加數(shù)針間斷縫合;如出血不多，可用熱鹽水紗布?jí)浩葦?shù)分鐘，即能止血。如裂傷的血管屬病肺的分支，則可不必修復(fù)，直接在列口上、下端結(jié)扎后切斷。②如出血來(lái)源是結(jié)扎線滑脫的近端血管殘端，應(yīng)在了解出血情況后，先用組織鑷或止血鉗輕夾手指壓迫下的血管斷端，稍加牽引，以利顯露，然后迅速另外安放止血鉗[圖12-1]，重新結(jié)扎加縫扎或連續(xù)縫合[圖12-2]。如殘端太短，難以妥善結(jié)扎，則可進(jìn)一步向近側(cè)分離，延長(zhǎng)殘端;必要時(shí)切開心包，作心包內(nèi)結(jié)扎，心包外縫合。③如出血來(lái)源于遠(yuǎn)側(cè)血管殘端，則可直接用止血鉗夾住出血點(diǎn)及其周圍肺組織，另作雙線縫扎;或保留該止血鉗，繼續(xù)作切肺操作，和病肺一并摘除。④如在進(jìn)行上葉切除時(shí)撕裂肺動(dòng)脈主干，經(jīng)過(guò)努力，裂口卻越來(lái)越大，終于無(wú)法修復(fù)時(shí)，只可結(jié)扎肺動(dòng)脈主干，改作全肺切除術(shù)。

　　4.心包外分離困難　如靠近心包的組織粘連很緊，肺血管太短，不能在心包外結(jié)扎;或肺癌病人癌腫已經(jīng)侵及心包;或肺血管在貼近心包處受傷出血，可作心包內(nèi)結(jié)扎。在膈神經(jīng)后方或前方切開心包，即可顯露肺動(dòng)、靜脈，并作結(jié)扎后在心包外切斷[圖13];或在心包內(nèi)切斷后，將圍繞血管的心包一并切除[圖14]。左肺動(dòng)脈在心包內(nèi)有纖維索與主動(dòng)脈相連，為閉鎖的動(dòng)脈導(dǎo)管。一般應(yīng)在該纖維索遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎左肺動(dòng)脈，以免錯(cuò)扎肺動(dòng)脈主干，發(fā)生心臟停搏。如屬肺癌已侵入左心房時(shí)，還可用心房鉗夾住局部心房后壁，切除部分心房壁，用絲線雙重連續(xù)縫合[圖15]。有時(shí)右肺動(dòng)脈主干太短，顯露不滿意時(shí)，可將縱隔胸膜切口向上延長(zhǎng)，將奇靜脈切斷(切斷時(shí)宜留一較長(zhǎng)殘端，以利提起后向前牽引上腔靜脈)，在上腔靜脈后側(cè)顯露右肺動(dòng)脈主干，并予結(jié)扎[圖16]。如上、下肺靜脈被心包膜覆蓋，則可切開心包，在血管上、下緣穿過(guò)后側(cè)心包膜結(jié)扎。切斷血管后再將心包稀疏縫合。

　　5.缺氧　常見的缺氧原因是氣管和支氣管內(nèi)有分泌物或血液堵塞。如屬肺化膿癥，術(shù)前原來(lái)就有大量膿痰，不能用藥物及體位引流控制，不得已勉強(qiáng)作切除手術(shù)者，除有條件可在俯臥下手術(shù)外，宜應(yīng)用雙腔插管麻醉。有時(shí)術(shù)前并未估計(jì)到，由于手術(shù)操作、擠壓或因藥物刺激排出大量分泌物，或因出血進(jìn)入氣管支，可能發(fā)生缺氧，甚至窒息，危及生命。麻醉師和術(shù)者應(yīng)經(jīng)常注意病人面色，觀察血壓是否升高，傾聽氣管內(nèi)有無(wú)分泌物堵塞的響聲，及時(shí)吸引氣管支，清除積存的堵塞物。偶爾分泌物十分稠厚，經(jīng)氣管導(dǎo)管無(wú)法吸除，情況危急時(shí)，可迅速切斷支氣管，將導(dǎo)管插入殘端內(nèi)吸除[圖17]。在切斷支氣管時(shí)如發(fā)生支氣管動(dòng)脈出血，倒灌入支氣內(nèi)，應(yīng)迅速鉗夾止血，隨即清除支氣管內(nèi)血液，待險(xiǎn)情解除后再縫扎出血點(diǎn)，縫合殘端。

　　6.病情惡化　手術(shù)過(guò)程中，如因出血、麻醉、窒息或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)操作過(guò)大等原因，病人情況惡化，血壓下降，脈搏細(xì)弱加快，呼吸變淺，應(yīng)立即暫停手術(shù)，找出原因，或加快輸血，或吸除氣管內(nèi)積痰，或調(diào)整麻醉，及時(shí)解除險(xiǎn)情。在暫停期間，可將胸腔自支拉鉤放松，縮小切口，并用濁鹽水紗布?jí)|覆蓋切口，以減少水分蒸發(fā)和熱量消耗。在經(jīng)過(guò)搶救以后，情況好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)一步惡化，即應(yīng)停止手術(shù)，縫合胸壁。支氣管動(dòng)、靜脈是擔(dān)負(fù)肺臟營(yíng)養(yǎng)的主要血管，與肺動(dòng)、靜脈原來(lái)就有的側(cè)支循環(huán)相通，在病理情況下(尤其是肺內(nèi)慢性炎癥時(shí))，支氣管動(dòng)脈則可以擴(kuò)張。如支氣管和支氣管動(dòng)、靜脈尚未切斷，即使肺動(dòng)、靜脈已被切斷，中止手術(shù)后，肺臟也不致壞死。可在術(shù)后短期內(nèi)，經(jīng)過(guò)搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再次開胸，完成切肺手術(shù)，決不能勉強(qiáng)一次完成。

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