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北京協和醫院是集醫療、教學、科研于一體的現代化綜合三級甲等醫院,是國家衛生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫療任務的醫院之一,也是高等醫學教育和住院醫師規范化培訓國家 級示
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1.體位、呼吸運動和咯痰 全麻病人應平臥至完全清醒和血壓平穩后(一般多在術后6小時以上)才能改取半坐位。麻醉清醒后,應鼓勵病人做深呼吸運動和咯痰;也可用手壓迫切口部位,幫助病人深呼吸和咯痰,每日5~6次,將支氣管內積痰和可能存留的積血咯出,以利余肺擴張和胸腔引流,避免肺內繼發感染。咳嗽必須用力,不用力同樣引起疼痛,卻不能排痰,反而需要重復咳嗽,造成更多疼痛。如痰液粘稠,不易咯出,可作蒸氣吸入,每日3次,每次15分鐘,并口服祛痰劑。手術后第1日即應將病人扶起坐直,每日坐起3~4次。一般在肺部分切除術后3日,胸腔引流管拔除以后(全肺切除術在1周后),病人即可下床活動。術后3~4日,即應幫助病人抬起術側手臂,以免日后切口附近的胸壁肌肉粘連,影響手臂活動;決不能等到切口不痛以后才開始鍛煉。這些方面的處理,對術后病情的恢復、余肺的擴張及并發癥的預防,均起著很重要的作用,應特別重視。
2.氧氣吸入問題 肺切除后如病人沒有缺氧現象,可不必給氧。對肺功能較差的病人,可間斷低流量經鼻管給氧。給氧時,導管應插到鼻咽部,使氧氣能被有效地吸入。有時病人痰量很多,而且粘稠,不易咯出,嚴重影響呼吸;或因術前估計不足,切肺術后出現肺通氣和換氣功能不全,造成缺氧;或因輸血、輸液過多、過速,出現肺水腫等嚴重情況,應及時將氣管切開,這樣既能隨時清除呼吸道內痰液,并可因此縮小50%呼吸道死腔,增加25%肺泡通氣量。同時,可用細塑料管經氣管套管更有效地吸入氧氣;但應保持一定的濕度和溫度,以免呼吸道干燥,痰液結痂。痰液粘稠時,可經氣管套管滴入糜蛋白酶,使痰液變稀。呼吸淺弱時,可將麻醉機與氣管套管連接,作輔助呼吸。有肺水腫時,應加壓給氧,霧化吸入少量95%酒精以破壞粘痰泡沫,增加肺泡換氣面積;同時靜脈緩慢注射氨茶堿0.25~0.5g,以解除支氣管痙攣。此外,還應停止輸液,換用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入靜脈,以利尿、脫水,解除肺水腫,并考慮加用洋地黃類藥物強心。
3.胸腔滲液的處理 切肺手術后,一般在24小時內,胸腔將有200~400ml的滲血和滲液經引流管流出,引流液的血色應逐漸變淡。約在24~72小時后,積液可以排盡,引流管可以拔除。拔引流管時,應先將引流管靠近皮膚的一段及引流口周圍皮膚消毒,剪斷固定線,一手將墊有4~5層凡士林紗布棉墊放在引流口部位,另一手握緊引流管,囑病人深吸氣后憋住不呼氣,迅速將引流管拔出;同時,將凡士林紗布及棉墊壓緊引流口[圖18],用膠布加壓包扎,以免空氣漏進胸腔。
如引流量很多,血色不變淡,而且脈搏快,血壓低,應應警惕有無活動性出血。因此,手術后除應觀察呼吸、脈搏、血壓外,還應注意引流管內的液平面是否隨呼吸波動,是否高出瓶內水平面。如管內液面不波動,說明引流管已被堵塞,應立即檢查否曲折壓在病人身體下面。如無異常,可夾閉引流管后用手向上擠壓,將管內可能堵塞的凝血塊擠進胸內,解除堵塞。如仍不通暢,應應考慮到引流管內口被膈肌、胸壁或余肺壓迫堵塞的可能性,可將引流管略加旋轉,使管口離開堵塞物,以期重新通暢。如仍不能通暢,則只得拔除,根據前一階段引流量的多少和胸部透視的情況,考慮另放引流管,或改作胸腔穿刺抽液。此外,還應觀察每小時引流量是否逐漸減少,引流液是否變淡;懷疑有活動性出血時,除應加用止血藥物外,可反復檢查循環血和引流液的血紅蛋白。如引流量多,循環血的血紅蛋白逐漸下降,而引流液的血紅蛋白反而逐漸上升或維持不變,即可能有活動性出血,應當機立斷,拆線開胸止血。
4.余肺擴張與殘腔的處理 肺部分切除后,胸腔內的殘腔將被過度擴張(即代償性氣腫)的余肺所填充。但如余肺有炎癥后纖維化時,就不易過度擴張,以致殘腔不能消滅;而殘腔內的空氣則將逐漸被胸膜吸收,形成很高的負壓,使胸膜不斷滲液,為支氣管胸膜瘺的形成和繼發膿胸提供了條件。這種情況在肺結核病人尤其多見。此外,在肺結核病人中,如余肺有殘留病灶,過度擴張時還有可能造成病灶復發和播散。因此,在作肺部分切除術前和術中,應注意檢查余肺情況。如余肺表面有增厚的胸膜,應予剝脫。如估計余肺不能過度擴張,或余肺內有較多的結核殘余病灶,即應加作胸廓成形術。一般可術前和術中估計必須加作胸廓成形術,而且病人體質、肺功能和手術中情況允許時,可同期進行肺切除和胸廓成形術或胸腔頂部胸膜剝脫術,使剝下的壁層胸膜覆蓋余肺,形成胸膜外間隙,以免經受兩次手術的痛苦。如條件不允許,則在切肺術后3~6周內再作胸廓成形術。有的病人即使術前估計不必加作胸廓成形術,如果在手術后2~3周內見作肺不能擴張到第4后肋平面,殘腔內雖經反復穿刺,仍不斷出現積液,甚至發現病人吃力出少量陳舊血性液體,說明已經發生支氣管胸膜瘺,應及時作胸廓成形術,以免發生膿胸。這類胸廓成形術可不切第1肋骨或將后段保留較長,不必如肺結核萎陷療法那樣要求。
全肺切除術后的殘腔將被滲出液逐漸充滿,這種滲出液又逐漸機化、收縮,使膈肌上升、胸壁塌陷、縱隔向術側移位、健肺代償性氣腫。有時術后1~2日內滲出太多、太快,將縱隔推向健側,影響呼吸和循環時,應稍加開放夾住的胸腔引流管,緩慢放出部分胸腔積液,至縱隔逐漸恢復原位為止。如無胸腔引流管,則可穿刺抽液,以減少術側壓力。肺結核病人需秦全肺切除術,而對側肺也有較多結核病灶,估計術后代償性氣腫可能引起病灶復發與播散時,可在切肺同時,或在3~6周后加作胸廓成形術。有時全肺切除術后殘腔積液機化、收縮,可引起縱隔向手術側過度移位,造成氣管、大血管扭曲,病人表現明顯氣急、心悸。對這類病人,也可進行胸廓成形術,糾正縱隔移位。
5.術后肺不張 下葉肺切除術后,尤其在左下葉肺切除術后,如病人起坐過高,上葉余肺偶爾會下墜而造成支氣管扭曲,引起上葉肺不張。這時病人出現氣急、大汗、缺氧、反復大量咯痰、氣管移向術側及術側呼吸音消失(或呈管性)等現象,經胸部透視即可確診。一旦出現肺不張時,應立即將半坐位放低,甚至平臥或向健側臥、鼓勵病人用力咯痰,必要時可拉出舌尖,在深吸氣的過程中經鼻孔將一導管插入氣管,刺激咯痰[圖19]。待支氣管恢復原位、支氣管內積存的痰液被咯出后,病人氣急現象即漸好轉,術側恢復成肺泡呼吸音。如病人體弱無力,不能咯痰;或肺不張的時間已久,肺泡內存氣已全被吸收,咳嗽動作不可能將分泌物排出時,即應及時作支氣管鏡檢查吸痰(必要時可進行多次)。
6.膿胸的處理 膿胸發生的原因大多由于手術中分破病灶,或在切斷支氣管時有分泌物外溢,污染胸腔后引起。術后因支氣管殘端愈合不佳,發生支氣管胸膜瘺;或胸腔積液沒有及時排盡,為細菌繁殖提供有利條件,也是發生膿胸的常見原因。所以,每次作胸腔穿刺抽液時,除應嚴格無菌操作外,在抽液后應向胸腔內注射青、鏈霉素以預防感染。一旦抽出混濁液或明顯膿液,確診膿胸后,即應重新進行胸腔閉式引流,待中毒癥狀好轉后及時進行胸廓成形術。
7.支氣管胸膜瘺的處理 發生支氣管胸膜瘺的原因有兩種:第1種是支氣管殘端本身的原因:①支氣管殘端部位術前已有炎癥而未被發現;②術后殘端太長,分泌物積存不能排出,造成感染;③手術操作不當,縫線間距不均勻,接受張力不平均,或縫針太淺以致縫線脫落;④縫線太粗,支氣管內分泌物沿縫線針孔流到殘端外面造成感染;⑤殘端分離過于徹底,支氣管動脈結扎過高,以致殘端感染而不愈合,造成支氣管胸膜瘺。
早期病人可咯出陳舊血性胸腔積液,晚期膿胸已經形成后則咯出膿液。一旦發現時,應立即作胸腔引流,再擇期進行胸廓成形術,消滅死腔,必要時早期可加作瘺孔縫合術。
8.切口感染 手術中如果污染了切口,即易發生切口感染。尤其是術后仰臥位,切口上端壓迫在肩胛骨內緣上,更易發生紅腫、化膿,有時甚至在肩胛骨下形成膿腔。一旦發現感染,除應用抗生素外,應即拆線引流。如肩胛骨下有膿腔形成,長期不愈,可將肩胛骨下角大部切除,以利引流。
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