閉式二尖瓣交界分離術(shù)

注意事項

　　1.無心耳、小心耳或心耳已纖維機化，不能經(jīng)左心耳進入手指者，可采取以下辦法處理：

　?、沤?jīng)左心房途徑：在左心房壁作雙層荷包縫合(或作一層荷包縫合，再在其外作相反方向的兩針或3針大褥式縫合)，然后在荷包縫合中間作切口進入手指[圖2]。

　　⑵經(jīng)左上肺靜脈途徑：如該靜脈直徑粗細足以插入術(shù)者示指，可先用無損傷性血管鉗夾住，阻斷血流，然后作切口進入手指[圖3]。

　　2.在剪斷心耳內(nèi)肌小梁時，注意不要剪斷心耳的荷包縫線。如不慎剪斷，應(yīng)即重新縫好。

　　3.心耳組織脆弱，有撕裂可能者，可在心耳荷包縫合線的近心側(cè)，再輔加互為相反方向的兩針大褥式縫合線，以備萬一發(fā)生撕裂時收緊縫線，控制大出血[圖4]。

　　4.在示指進入心耳或退出心耳作結(jié)扎過程中，心耳可能被荷包線或結(jié)扎線撕裂或割斷;或因荷包縫線拉斷;或因心耳過小，切口不夠大，手指勉強插入時引起心耳切口撕裂至心房;也可因二尖瓣高度狹窄，手指進入心房太快，心房內(nèi)壓力突然增加，心房壁脹破，以致發(fā)生大出血。此時，術(shù)者必須保持鎮(zhèn)靜，決不可用止血鉗亂夾，以免裂口更大，增加出血，甚至造成不能挽救的嚴重后果。正確處理的方法是：①如心耳或心房撕裂發(fā)生在手指尚未退出以前，可用手指在心耳或心房內(nèi)輕輕堵住裂縫，再用絲線間斷縫合[圖5]。②如心耳或心房撕裂發(fā)生在手指退出以后，應(yīng)用左手拇指和示指(或示指和中指)捏住整個心耳，暫時控制出血，吸盡積聚血液，在直視下再夾上心耳鉗;或直接用縫針間斷縫合[圖6]。

　　5.心室切口撕裂或褥式縫線被切斷，擴張器退出時大出血，術(shù)者應(yīng)立即用左手手指(或右手拇指)堵住，由第一助手用縫針間斷縫合止血。

　　6.在手術(shù)操作過程中，尤其在手指探查二尖瓣孔和分離二尖瓣時，常會發(fā)生心律紊亂，心動過速或心率減慢，故每次操作時間要短，如出現(xiàn)心律異常，應(yīng)暫停手術(shù)操作，將心房內(nèi)探查二尖瓣孔的手指尖退離瓣孔，恢復(fù)血流，待心律恢復(fù)正常后再繼續(xù)操作，一般不需藥物處理。

　　7.切心室切口前，縫心尖部褥式縫線和取出擴張器、間斷縫合切口時，注意不要損傷或縫扎冠狀血管分支，以免影響心肌血液供應(yīng)。

　　8.從心尖切口插入擴張器，并按方位尋找二尖瓣孔的動作必須輕柔，勿施暴力，不然即有可能將擴張器送入腱索后面，穿破二尖瓣瓣膜，甚至穿透二尖瓣根部的心室壁，引起出血。遇到穿破瓣膜時，應(yīng)即拔出擴張器，中止手術(shù)，改在體外循環(huán)下進行心內(nèi)直視手術(shù)。遇到心室壁穿破時，可緩慢退回擴張器(或退出擴張器)，同時用右手示指堵住破口，由助手作間斷褥式縫線縫合破口(必要時加墊)，注意切勿損傷冠狀血管。

　　9.重癥病人，手術(shù)過程中麻醉不滿意，或手術(shù)操作刺激，均可發(fā)生血壓過低、心動過速、急性肺水腫等危象。此時，除采取相應(yīng)急救處理外，術(shù)者應(yīng)加快手術(shù)步驟，迅速用手指擴大二尖瓣口，然后予以擴張分離。一般在二尖瓣交界分離完成以后，情況即可很快好轉(zhuǎn)。

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