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器械固定植骨融合術

器械固定植骨融合術術前準備

  • 1

    術前給以緩慢長時期牽引，可避免手術一次突然矯正牽張，這時防止脊髓神經并發癥，增加手術矯正率有著重要意義。術前逐步加大牽引量，了解患者有無麻木、疼痛、肌張力、肌力及反射等改變。達到滿意的矯正程度后，行器械固定植骨融合術。

  • 2

    術前需作脊髓造影，以排除椎管內并存的異常。脫鉤、斷棍等并發癥。

器械固定植骨融合術手術過程

  • 1

    Harrington手術

  • 2

    Harrington1962年首先報告用金屬內固定裝置支撐或和加壓來矯正側凸畸形。其裝置主要有兩部分組成，一為棒，二為鉤。放在側彎凹側用撐開棒，放在凸側用加壓棒。撐開棒的近段為棘齒狀，以便放在鉤子內只允許撐開，不允許反回。其尾端為方形，以防插入下鉤后旋轉。加壓棒較細，富有彈性;全長有螺紋。撐開棒的上鉤為圓孔，尾端鉤為方孔。加壓棒的Rochester型，鉤背面有槽，容易使加壓棒及墊圈放入。撐開棒的上鉤一般放在胸椎小關節間，下鉤放在腰椎椎板上緣。加壓棒上鉤放在肋骨橫突關節，下鉤放在腰椎椎板下緣。Harrington器械有較好的縱向支撐性能，對Cobb角大于50°效果較小，即角度小，矯正力差，而過大的角度可用2根撐開棒，或與加壓棒合并應用。

  • 3

    Harrington手術操作方法目前已經國際標準化。患者全麻后俯臥Hall-Relton手術支架上。皮膚滅菌，覆蓋無菌薄膜后，切皮前在皮下，肌肉注入1∶400，000腎上腺素溶液，以減少出血。在擬行融合節段的上一棘突及下一棘突作直線切口。骨膜下剝離棘突及兩側椎板的軟組織，直至顯露出兩側小關節或肋骨橫突關節。用自動撐開器撐開兩側肌肉。在側彎的凹側找到上終椎上一小關節，將其切開，放置上鉤。在下終椎的下一椎板上緣放置下鉤。在上、下鉤之上各放一間鉤。將脊柱外固定撐開器放在上、下兩間鉤之間。旋轉撐開器螺紐，從凹側將側彎撐開，選擇長度合適的撐開棒，使其穿入上、下鉤的孔。取掉外撐開器，用撐鉤器使上鉤在撐開棒上段棘齒狀臺階上向上再撐開1～2棘齒，使達到最大限度的矯正。然后作術中喚醒試驗，或誘發電位監測。證明無過度矯正，再將擬融合節段棘突、椎板及小關節去皮質作植骨床。然后行髂骨取骨或合并應用異體骨行植骨融合。閉合傷口前，放置1～2根負壓引流管，以減少血腫，防止感染。

  • 4

    若Harrington撐開棒與加壓棒合并應用時，應先放置加壓棒。目前Harrington撐開器械矯形，多與Luque節段性椎板下鋼絲固定聯合應用，以減少單純Harrington手術后的脫鉤、斷棍等并發癥。

  • 5

    Luque手術1976年由墨西哥Luque首先報告。他將兩根“L”形金屬棒置于側彎節段的兩側椎板。把一根金屬棒的短臂插入側彎，上終椎上一棘突中，另一“L”形金屬棒短臂插入側彎下終椎下一棘突中。如此使兩棒呈一長方形，控制金屬棒上、下滑動或旋轉，切除需要固定節段的所有棘間韌帶、黃韌帶，打開椎板間孔。自每一椎板間孔穿入鋼絲，通過椎板下，從相鄰的椎板間孔穿出。把每一節段椎板下穿過的鋼絲擰緊在每側的金屬棒上，使椎板和金屬棒完全固定在一起。

  • 6

    Luque手術步驟：體位、切口、顯露同Harrington手術，顯露完畢后行：

  • 7

    1)椎板間開窗咬除棘間韌帶或部分棘突后露出黃韌帶，先用咬骨鉗咬開一小孔，伸入神經剝離子將硬膜外間隙分開。然后用小斜面的Kerrison椎板咬骨鉗伸入硬膜外間隙，輕輕下壓硬膜外脂肪，上提咬除黃韌帶。在椎板間隙開一個0.5cm直徑的窗孔，以便鋼絲通過。

  • 8

    2)椎板下穿鋼絲把柔軟，無彈力的0.8～0mm直徑鋼絲剪成長約50cm，折成雙股，使頂端留有圓形小孔。將雙股鋼絲頂段彎成以兩椎板間開窗間距為直徑的弧形。把弧形鋼絲頂端伸入下一椎板間開孔，通過硬膜外間隙，緊貼椎板下，由上一椎板間孔開窗穿出。用小鉤鉤住鋼絲頂端小孔，使鋼絲緊貼椎板下提出。將雙股鋼絲頂端剪掉，使成單股，左右兩側分開，以備固定“L”形棒。

  • 9

    3)固定“L”形棒一般先在凹側放置“L”形棒將一鋼絲繞過金屬棒，然后鋼絲交叉擰緊。自上而下逐個結扎。在扭緊鋼絲過程中，助手可輕力推壓凸側，以利矯形。再把另一“L”形棒放在凸側，以同樣方法，自上而下，逐個結扎每一椎板下穿出的鋼絲。使兩根“L”形棒，利用側凸的頂椎為支點，如同“夾板”將側凸得到矯正。

  • 10

    植骨、融合等同Harrington手術。Luque手術固定牢靠，術后假關節發生率低，但每一鋼絲通過硬膜外腔，增加了脊髓損傷的機會。

  • 11

    Harri-Luque棘突基底骨扣鋼絲固定法作者自1985年采用Harrington與Luque聯合器械，但不是椎板下鋼絲固定，而是在椎骨最厚的部位棘突基底用打孔器平行椎板鉆兩個并行的5mm直徑的孔，分別由一側向對側通過兩鉆孔將帶有骨扣的鋼絲兩端穿出(骨扣預先制備好)，用穿過來的鋼絲將該側Harrington棒或Luque棒固定。這樣，使鋼絲通過骨扣對棘突由Wisconsin法原為橫向拉力，變成對棘突為大小相等方向相反的對峙的壓力，因而大大增強了鋼絲的固定能力。

  • 12

    作者通過生物力學測定及經100余例臨床實用對比證明，該方向對側凸的矯正率及固定力，不弱于Luque法。但減少了Luque法椎板下穿鋼絲的復雜性，避免或減少了直接損傷脊髓神經的機會。

  • 13

    Dwyer手術1969年澳大利亞的Dwyer采用從椎體前方矯正脊柱側凸的手術方法。該手術主要適用于L1以下的側凸畸形，特別對椎板有嚴重缺如或畸形，不能置鉤的病例更為適合。手術一般從凸側作胸腹聯合切口，切除第10肋進入胸腔，在腹膜外顯露T11～L5脊椎前外側。結扎各橫行于椎體的血管。縱行切開前縱韌帶及骨膜，并向兩側作骨膜剝離，顯露出椎體。切除側凸范圍內的各椎間盤，每一椎體上釘入一帶孔的螺釘，鋼索從孔中通過，抽緊鋼索，使椎體靠近。凸側切除后的椎間隙消失，使脊柱變直。壓扁螺絲使鋼索不能回縮，使側彎得到矯正。該方法矯形滿意，但并發癥多。

  • 14

    Zielke手術Zielke裝置實際是改良的Dwyer器械，其途徑也是前方入路。本方法最大優點是矯正度大，能夠去旋轉;固定節段少，對畸形節段只有加壓，沒有撐開作用，因而對神經牽拉損傷的機會少。

  • 15

    C.D手術法國Cotrel和Dubousset于1984年報告了他們的新型脊柱側凸矯形固定器械。主要適用于少年期特發性脊柱側凸，是目前脊柱后路矯形手術中最有效的固定器械之一。但方法復雜，并發癥較多。

  • 16

    盡管CD系統對脊柱側凸矯形功勛卓著，但是它本身仍存在設計上的缺陷，為了彌補這些缺點，學者們相繼研制了Isola、MossMiami、TSRH以及CDH等改良系統，它們已成為當前國內外運用最廣泛的治療脊柱側凸的內固定物。

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