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術中要做脊髓電生理監(jiān)測,并同時作喚醒試驗。
融合范圍選擇:
融合區(qū)的選擇非常重要,太短將導致彎曲弧度變長、植骨變彎。融合太長可使脊柱活動不必要地受限。
既往認為,應當融合結構性主側彎,并避免融合代償性側彎;若有椎體旋轉畸形,需從上方中立位椎體融合到下方中立位椎體。然而,此原則不能應用在下腰椎側凸中,若腰4、腰5椎體旋轉時,融合不必延至骶椎,僅低于端椎一個椎體即行,因為到骶椎時,旋轉已不重要。此外,在雙胸彎中,撐開和融合胸5~胸12的右胸彎可加重胸1~胸5的左胸彎。因此,若術前站立位X線像表明左胸彎的胸1椎體向右胸彎的凸側傾斜或左第1肋高于右第1肋時,上胸彎應包括在融合區(qū)中。近年來,隨著對脊柱側凸的認識加深,學者們更加強調腰椎活動度以及生活質量等,因而在選擇融合范圍上,提倡選擇性融合。
①前路矯形固定融合范圍選擇:根據(jù)站立位像和Bending像決定融合范圍。
A.站立位像:若側凸頂椎為椎體,融合頂椎上、下各1個椎體;若側凸Cobb角大于50°,則融合上、下各2個椎體;若側凸頂椎為椎間盤,融合上、下各2個椎體。
B.Bending像:彎向凸側時,端椎處的一個張開的椎間盤不需融合,以便使上下節(jié)段對過枉矯正代償;彎向凹側時,遠端椎體應當與骶椎平行,當兩者不一致時,選擇最長節(jié)段進行固定融合。
②后路固定融合范圍選擇:脊柱融合后,脊柱的平衡由未融合的能活動的節(jié)段來保持而并非由融合處來保持以后的平衡。可根據(jù)上述原則來評估動態(tài)的或彎曲的X線像,從而決定脊柱融合的范圍。對于脊柱側凸的總體融合原則如下:矢狀面上所有異常的節(jié)段均應處理;一般而言,所有的結構性彎曲都應融合。有許多病例一個彎度中僅部分是結構性的,這僅能由動態(tài)X線像來決定;端椎應該在各個方向都能活動,最重要是遠端,也就是說,遠端椎間隙在彎曲像中應能活動,遠端椎終板在彎曲像中是平行的,彎曲像的軸狀面應達到中立位。
就特發(fā)性脊柱側凸而言,多根據(jù)。King分型決定融合范圍:
A.KingⅠ型:融合兩個彎,下方不超過腰4。
B.KingⅡ型:融合胸彎,但需考慮中位椎與穩(wěn)定椎的問題。多數(shù)患者中位椎與穩(wěn)定椎一致,融合至中位椎即可;若中位椎與穩(wěn)定椎不一致,需融合到穩(wěn)定椎。軀干失代償多見于KingⅡ型,其原因在于:融合范圍擴大到腰椎,遠端融合范圍包括了腰段側彎的頂椎或接近頂椎,從而破壞了代償彎,產生失代償;融合下方接近或到達骶椎,延長融合節(jié)段,產生平背畸形。
C.KingⅢ~Ⅴ型、融合整個側彎節(jié)段,并到穩(wěn)定椎。
有學者認為,KingⅡB、KingⅠ型融合至尾側基底椎(CFV);KingⅡA型融合至穩(wěn)定椎;KingⅢ、Ⅳ、Ⅴ型融合至穩(wěn)定椎上一椎體。
研究表明,月經(jīng)初潮前、Risser征0~Ⅰ度的女孩及:Risser征Ⅱ~Ⅲ度的男孩,脊柱仍在生長,因而其側凸進展的危險性較高。這種患者側凸彎度大于40°時應該行脊柱融合。年齡小的患者仍保留部分生長能力,如果單純行后路脊柱融合,那么前方椎體的生長會導致畸形,這種畸形叫做曲軸現(xiàn)象(crankshaft phenomenon),其本質是椎體旋轉,通常不伴有Cobb角的明顯增加,但是由于產生肋骨隆起使畸形明顯。以下兩種情況發(fā)生曲軸現(xiàn)象的可能性較大:①月經(jīng)初潮前女孩。②伴有“Y”形軟骨未閉的Risser征0度的女孩或男孩。
對上述患者必須阻滯其前方椎體生長,一般需要用前方椎體融合的方法來達到這一目的。
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