人工股骨頭置換術

注意事項

　　1.假體的選擇　目前臨床上較常應用的有austine-moore型和thompson型。前者可保留充足的股骨距，有利于防止術后假體下沉和松動;而后者因其頸長，股骨距不能利用，適用于無法保留股骨距的病人。人工股骨頭大小的選擇，原則上應與原股骨頭等大。其直徑可以稍小但不能超過2mm。過大易致關節間隙狹窄和骨皮質增生而發生創傷性關節炎;過小則會產生髖臼不均勻地承受壓力，并容易磨損髖臼而突入盆腔。故術前、術中應仔細測定股骨頭的直徑，一般應用游標卡尺測量，也可以在術前于患髖同一平面放置假體頭攝x線片測量。如選擇合適，在術中將股骨頭放入髖臼內試驗時，應可以自由活動，而在拔除時有一定的負壓。對人工股骨頭的頸長選擇也很重要，不論用何種假體，都必須使小轉子上緣至髖臼之間的距離恢復正常。過長易致疼痛和中心型脫位，過短則易發生跛行，同樣容易損害髖臼。

　　2.防止感染是假體置換術的首要大事　假體置換術后一旦發生感染，多數將被迫取出而后遺嚴重跛行。因此，手術室的無菌條件和醫護人員的無菌技術十分重要。術前要按要求有良好的準備，包括皮膚準備，全身情況的改善，并應在術前2日給予足量抗生素;手術人員體表不得有感染灶;手術室房間最好要有空氣凈化裝置，如無此設備則要求徹底消毒并保持地面潮濕;手術室內人員要限制，盡量少走動;術中需嚴格無菌操作，減少創傷，徹底止血;創口閉合前要用新潔爾滅或洗必泰液浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗干凈;正確安放負壓吸引，充分有效的引出積液;術后大量抗生素應用。這都是預防感染的必要措施。

　　3.修正股骨頸時應注意將頸的上外側部分全部切除，直達基底部。如此，人工股骨頭可放在適度外翻位，內側可充分填充骨水泥以持重力[圖2 ⑴～⑶]。輕度外翻位可減少假體的彎曲應力，避免柄的折斷。保留股骨距也極重要。股骨距位于小轉子上1.5cm處，此處為負重線應力集中外，皮質厚而堅固，足以承受人工股骨頭頸領的壓力，是防止股骨頭下沉的主要結構。如選用moore型人工股骨頭可充分保留股骨距，安放較穩定，有利于防止術后假體塌陷、松動等并發癥。但保留股骨距也不能過長，否則復位困難。

　　4.擴大髓腔時應將股骨上端充分顯露，仔細觀察與測量所選用人工股骨頭的頸柄角及彎度、長度[圖3]。并與x線片對照剪影研究髓腔擴大要求。首先擴大入口，外側須靠近大轉子[圖4]。入口尚需足夠容納假體柄，過少易發生股骨上端披裂。用與假體柄形態一致的髓腔銼逐漸擴大，銼的尖端指向股骨內髁，以保證外翻位和15°左右的前傾角;擴大時避免皮質穿孔，尤其對二次手術或骨質疏松的病人更需注意。同時應將髓腔內側的松質骨全部刮除，使假體或骨水泥直接與皮質骨接觸，可以增加牢固性。

　　5.正確應用骨水泥對并發癥的預防有重要意義。骨水泥(骨粘固劑)由單體和聚合體合成。單體主要成份是甲基丙稀酸甲酯(methylmethacrylate，簡稱mma)，為無色液體。聚合體成份主要為聚甲基丙稀酸甲酯(polymethylmethacrylate，pmma)，是粉末狀。兩者分別包裝，應用時將兩者混合攪拌而成。骨水泥聚合過程要經過半流期、粘糊期、面團期、固化期。固化期骨水泥已硬固，無法充填。應掌握在面團期(即分開面團，可拔出許多絲)時，迅速充填使用。故在制備骨水泥前應將術野一切準備妥當，包括止血，以免骨水泥聚合超越面團期而失效。室溫高時各期歷時短，更需妥當配合。再者，骨水泥的單體有一定的毒性，如大量迅速進入血循環可致血壓下降，嚴重者會導致休克、呼吸抑制、心跳驟停等嚴重并發癥。因此，使用骨水泥前必須做好抗休克的急救準備;術中要保持足夠的血容量;應用前也可靜脈輸入也塞米松10～20mg以減少反應;對有心臟病或老年病人應用時更應慎重。在植入骨水泥前于假體柄端處的股骨干上應鉆一小孔，經孔置入一根細塑膠管，這樣可使髓腔內的液體和氣體隨時排出，以減少毒性反應。單體和聚合體混合后可產生高溫，可燒傷骨與鄰近組織，甚至在術后導致假體周邊骨質壞死、大塊溶骨而導致骨折。故應用時應予預防，局部可用冰水降溫。為了使骨髓腔內全部充填。最好先在柄的遠端髓腔內填入一小團骨水泥栓，然后清除骨屑與止血，再用骨水泥槍自基底部一面注入一面拔出，務必整塊均勻充填。若在股骨距處或假體柄遠端充填不夠或有缺損，術后假體更易發生松動及柄的折斷[圖5 ⑴ ⑵]。還應注意使髓腔內保持干燥，切忌與血塊混合，會降低骨水泥的強度。為了預防感染可在骨水泥內混合抗生素將有一定作用。為在術后能觀察骨水泥的充填情況，可用混合鋇劑的骨水泥。

　　6.用生物學固定時的注意事項　由于骨水泥的生物相容性差、放熱、毒性和過敏反應等，可有多種并發癥，尤其是后期的假體松動，影響療效，近年來研究不用骨水泥固定人工假體的生物學固定方法較為理想，具有良好前途。不用骨水泥與用骨水泥的假體區別在于假體柄的表面設計和材料上的不同。目前在表面設計上有巨孔型和微孔型兩種，歐洲多用巨孔型;國內多用的是微孔型，其孔隙的直徑在40～400μm之間，骨組織可以長入微孔內起牢固的固定作用。有時可在髓腔內，假體遠端嵌入一塊骨栓，愈合后可防假體下沉。生物學固定的假體在設計上應盡量減少非生理性應力，手術時假體的多孔表面必須與骨組織緊密接合，應避免二者之間的微細活動，故術后6周內不能負重。要使假體與骨間密切相接，就要求有合格的假體、器械和嚴格的技術操作。目前在尚未達到要求時，如能正確使用骨水泥，仍不失是一種好的辦法。近有設計采用有機骨粒骨水泥，可兼有骨水泥固定和生物學固定二者的優點。

　　7.安放股骨頭應注意　必須保持人工股骨頭于130°～140°的輕度外翻和前傾15°位，假體頸基座要與股骨頸切面平行而緊貼;擊進股骨頭時不可用力過猛。如遇有阻力應注意檢查方向是否有誤，以免穿出皮質骨。有一點必須指出，人工髖關節周圍軟組織要松緊適宜(具正常張力)，過緊易磨損髖臼，過松則不穩，也易損毀髖臼[圖6 ⑴ ⑵]。這也與假體頸長度的選擇、安放的位置有密切關系。

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