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胃次全切除胃十二指腸吻合術

胃次全切除胃十二指腸吻合術術前準備

  • 1

    無幽門梗阻時，術前1日改為流質飲食;有輕度幽門梗阻時，術前2～3日即改為流質飲食，術前1日中午以后開始禁食;嚴重幽門梗阻時，術前2～3日即應禁食，但可飲少量水。

  • 2

    嚴重的幽門梗阻，胃內容物有潴留者，術前2～3日，每晚放置胃管吸盡胃內潴留物，術前1日晚應以溫生理鹽水洗胃。

  • 3

    幽門梗阻嘔吐頻繁者，應檢查血鉀、鈉、氯及二氧化碳結合力。如不正常，應先糾正。

  • 4

    術前禁食病人，應靜脈輸液供給熱量，糾正脫水和電解質平衡失調。

  • 5

    手術前1日晚用肥皂水灌腸。

  • 6

    手術日早晨下胃管，抽空胃液后留置胃內。

胃次全切除胃十二指腸吻合術手術過程

  • 1

    體位　仰臥位。

  • 2

    切口　上腹正中切口、左上經腹直肌或左正中旁切口，長約12～14cm。

  • 3

    探查腹腔　剖開腹壁，探查證實診斷，適合作胃部分切除術者，即可分離胃部。

  • 4

    分離胃大彎　助手把胃提起，在胃大彎中部胃網膜血管弓下緣的胃結腸韌帶上，選擇無血管區(這里胃結腸韌帶與橫結腸系膜之間一般無粘連)，用止血鉗把胃結腸韌帶先分開一個洞，伸入手指提起胃結腸韌帶，然后沿大彎側胃網膜血管弓下緣，向左側分次將韌帶在兩把鉗夾的止血鉗之間切斷，并用絲線結扎。分離至胃網膜左、右動脈交界處后(如系半胃切除術，分離至此即可)，再緊貼胃壁繼續進行分離，直至切斷胃網膜左動脈遠段2～3支分支為止。切斷的血管用絲線作雙重結扎[圖1⑴]。再反方向沿胃大彎向右分離。在大彎下緣的右側，胃結腸韌帶和胃后壁與橫結腸系膜和胰頭部包膜是經常緊貼甚至粘在一起的，不宜象左側那樣大塊鉗夾切斷，應先剪開胃結腸韌帶前層，伸入手指或用小紗布球，將胃結腸韌帶前層，與后層鈍性分開。注意識別和保護結腸中動脈，將它與后層一起向后推開。在幽門附近，應緊貼胃壁分離出胃網膜右血管近段，加以切斷、結扎(近側殘端應雙重結扎或加縫扎)。然后，繼續緊貼胃和十二指腸下緣分離，達幽門下1cm，切斷來自胰十二指腸上動脈的小分支[圖1⑵]。

  • 5

    分離胃小彎　在胃小彎選擇小網膜(肝胃韌帶)無血管區，先穿一洞，于幽門上緣分離胃右動脈，加以切斷、結扎。繼續沿小彎向左分離小網膜，在胃左動脈第2分支以遠切斷胃左動脈，并作結扎加縫扎[圖1⑶]。

  • 6

    切斷十二指腸　胃大、小彎網膜的分離必須超過幽門以遠1cm。在幽門近、遠側并排夾兩把十二指腸鉗，用紗布墊在幽門后面以免污染。在兩鉗之間切斷十二指腸[圖1⑷]。十二指腸殘端暫不處理，用紗布包蓋，待胃切斷后再進行吻合。也可在結扎處理胃右動脈之后先切斷十二指腸，用紗布保護十二指腸殘端，再把胃殘端向上方翻起，分離胃左動脈，在第2分支以遠切斷后結扎加縫扎[圖1⑸]。

  • 7

    切除胃體　在胃體擬定切線以遠2cm處夾一把胃鉗(Payr)，再在胃鉗近端的大彎側，用一把十二指腸鉗呈水平位夾住胃體寬度的一半在十二指腸鉗遠端0.5cm處與鉗平行切斷大彎側胃體[圖1⑹]。為了徹底切除竇部及小彎側舌狀突出，小彎側切口應斜向賁門部。在胃左動脈第2分支以遠夾一把大彎鉗，沿鉗遠端切斷，將胃遠段切除[圖1⑺]。

  • 8

    縫合胃小彎斷端　為了避免吻合口過大，無論畢羅Ⅰ或Ⅱ式，都可采用閉合胃小彎側一半切口的方法。先用1號腸線由切口下端環繞彎鉗縫一排全層連續縫合，約4～5針;然后抽掉彎鉗，拉緊腸線兩端[圖1⑻⑼]。為了使止血可靠，再把上端腸線返回縫合，從賁門端向下，對準第1排縫線間隙縫第2排連續縫合，在切口下端會合后，將腸線兩頭打結[圖1⑽⑾]。然后，將兩側漿肌層作間斷縫合加固，并包埋殘端粗糙面[圖1⑿⒀]。

  • 9

    胃十二指腸吻合　把胃和十二指腸兩殘端的兩把鉗合攏。如有張力，可沿十二指腸外緣切開后腹膜，分離十二指腸;也可把胃殘端后壁與胰腺前的后腹膜縫合數針加以固定。如無張力，可直接做胃十二指腸吻合。先將后壁漿肌層作間斷縫合，兩端各留一根線頭牽引[圖1⒁]，然后切除鉗夾過的胃和十二指腸殘留邊緣。十二指腸殘端血運不豐富，切除后多不需止血處理[圖1⒂]。胃殘端則血運豐富，應先在鉗上緣依次切開胃前、后壁漿肌層，把粘膜下層血管縫扎，然后切掉胃殘端鉗夾部位[圖1⒃⒄]。用1-0號腸線將吻合口作全層鎖邊縫合，并用同一根腸線繞至前壁行全層連續內翻褥式縫合[圖1⒅⒆]。為了避免吻合口縮小，也可用中號絲線行前壁全層間斷內翻縫合，再將前壁漿肌層用絲線間斷縫合。最后，在吻合口上角加一小荷包縫合加固[圖1⒇]。

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