食管裂孔疝并發(fā)癥

　　1、食管裂孔滑動疝的并發(fā)癥

由于胃酸的反流，可引致下列并發(fā)癥。

　　(1)反流性食管炎：

Skinner報道1168例食管裂孔疝病人(食管裂孔滑動疝約占78%，食管旁型約占8%)60%發(fā)現(xiàn)有食管炎，14%有反流而無癥狀;胃食管反流主要發(fā)生在食管裂孔滑動疝，食管旁疝僅30%伴有反流。胃食管反流也可出現(xiàn)在正常情況下，但大多數(shù)反流物很快從食管下段廓清，無任何癥狀，亦不造成對食管黏膜的損害。食管裂孔滑動疝因下食管括約肌功能失調(diào)而并發(fā)胃食管反流，尤其食管中的酸性胃液排空延遲者可發(fā)生食管黏膜損傷。當反流的胃內(nèi)容物長時間與食管黏膜接觸、刺激，可導致黏膜被破壞形成潰瘍性食管炎，長期反復發(fā)作，最終導致食管纖維化、食管狹窄和(或)短縮。在食管炎的不同階段，病人可出現(xiàn)胸骨后燒灼樣痛、吞咽困難等癥狀。

　　有學者認為，食管裂孔疝是否并發(fā)反流性食管炎以及反流性食管炎的范圍如何，取決于賁門、下食管括約肌的功能狀況。食管裂孔滑動疝在其下食管括約肌及賁門括約肌功能健全時，既沒有胃食管反流，也沒有反流性食管炎;當賁門括約肌功能不全，而下食管括約肌功能健全時，胃食管結(jié)合部與疝囊之間因失去防止胃食管反流的屏障，致使胃液可在胃食管結(jié)合部往返，造成下食管括約肌平面以下的反流性食管炎;當賁門括約肌和下食管括約肌的功能均喪失時，胃液可反流至下食管括約肌平面以上的食管部分，導致彌漫性食管炎。

　　(2)梗阻：

食管炎早期，食管壁水腫和食管肌層的痙攣導致食管腔變窄;晚期食管纖維化形成瘢痕性食管狹窄;食管旁疝壓迫食管等亦可致食管梗阻。主要表現(xiàn)為食物停滯感、吞咽障礙和吞咽困難。

　　食物停滯感是指吞咽后自覺胸骨下段有食物停滯的感覺，是由疝囊內(nèi)食物停留及疝囊壓迫食管所引起。食團在食管炎癥區(qū)或運動功能不協(xié)調(diào)區(qū)暫時停留，可能造成某些感覺，病人可單純感到食物或液體在食管上方停頓，要等待食團向下行或飲水沖下;有時可幻覺感到有食團在食管內(nèi)阻塞。

　　吞咽障礙、咽下困難多因食管潰瘍或狹窄、食管痙攣所致，多在進食粗糙、過熱或過冷食物后發(fā)作。食物下咽時發(fā)生部分或完全梗阻，并不一定發(fā)生疼痛。下咽固體食物困難表示有狹窄，下咽液體困難主要是運動功能的異常。在飲液體時有時發(fā)生不能預測的突然噴出，這是由于不協(xié)調(diào)的食管運動造成。其另一特征是第1口吞咽困難，開始幾口食物下咽很慢并困難，隨后下咽就比較容易，但總是比別人下咽慢。食物阻塞的部位決定于食管狹窄的長度及裂孔疝的大小。一般患者感覺到的梗阻部位比解剖部位為高。水腫和痙攣可導致食物通過狹窄部明顯停頓，但內(nèi)鏡檢查時可以通過。隨著狹窄的進展，食物進入胃內(nèi)很慢，進餐后積存于食管內(nèi)，直至反胃或發(fā)生高度吞咽困難。

　　(3)上消化道出血：

多由食管炎、食管潰瘍引起，約1/3的患者沒有明顯的食管炎癥狀。通常表現(xiàn)為慢性小量出血和缺鐵性貧血，約占本病所致上消化道出血的80%。偶爾表現(xiàn)為嚴重的缺鐵性貧血，彌漫性食管炎或食管潰瘍有時可發(fā)生劇烈嘔血。慢性失血多表現(xiàn)為大便潛血試驗陽性，很少發(fā)生黑便。

　　(4)呼吸道癥狀：

胃食管異常反流可引起喉和肺的病變。當反流物經(jīng)常通過環(huán)咽部括約肌進入下咽部，可被誤吸入喉和氣管，發(fā)生聲帶的炎性息肉，嚴重的誤吸可導致支氣管炎、肺炎反復發(fā)作。少數(shù)情況下，吸入的異物留在肺內(nèi)可引起肺膿腫或支氣管擴張，還可以誘發(fā)哮喘發(fā)作。

　　2.食管旁疝的并發(fā)癥

　　(1)胃扭轉(zhuǎn)、絞窄、急性胃擴張和腸梗阻：

當全胃進入縱隔后吞咽空氣不能排出，出現(xiàn)胃膨脹加重，表現(xiàn)為胸悶、呼吸障礙，并有腹痛、嘔吐加重，嘔吐物為咖啡色或血性胃內(nèi)容物。若出現(xiàn)臟器絞窄、壞死穿孔等急癥，可造成病人突然虛脫、肺基底不張、縱隔炎、支氣管肺炎，甚至死亡。

　　(2)胃潰瘍：

少見，臨床醫(yī)師對此缺乏認識，易導致誤診與誤治。其發(fā)生率難以估計，據(jù)報道，鋇餐檢出率占膈疝病例的1%～5%，內(nèi)鏡檢出率為6%～8%。

　　常發(fā)生于膈缺損邊緣的對側(cè)，或裂孔水平胃小彎側(cè)、膈中心腱形成的僵硬的裂孔前緣背側(cè)。其發(fā)病機制與局部機械刺激、化學物質(zhì)刺激有關。呼吸運動時，裂孔處的膈肌腳對進出裂孔往返運動的胃壁可造成持續(xù)性損傷。此外，潴留在疝囊內(nèi)胃中的胃酸等胃內(nèi)容物長期刺激亦可造成胃黏膜的損害。機械性損傷和化學物質(zhì)刺激，加之疝囊內(nèi)胃壁靜脈血淤滯對胃黏膜糜爛性損害等共同作用形成疝內(nèi)胃潰瘍。

　　有人認為，疝內(nèi)胃潰瘍出血是導致病人貧血的主要原因。有學者在一組69例疝囊內(nèi)胃潰瘍病例的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，74%并發(fā)上消化道出血，尤以食管旁疝者多見。故當患者有上消化道出血時應警惕疝內(nèi)胃潰瘍的存在。疝內(nèi)胃潰瘍出血除與疝類型有關外，還與其本身大小和裂孔疝的可回復性有關。一般認為，直徑大于5cm或嵌頓性裂孔疝易致大出血。

　　疝內(nèi)胃潰瘍穿孔少見，其發(fā)生率占有癥狀的疝內(nèi)胃潰瘍病例的7%，或有癥狀食管裂孔疝病例的0.5%。多見于70歲左右的老年病人，具有長時間的病史，且多數(shù)是嵌頓性裂孔疝。如果近期內(nèi)發(fā)生上腹部疼痛或上消化道大出血，則應考慮到有疝內(nèi)胃潰瘍穿孔的可能性。一些病例穿孔可破入胸膜腔、心包和右心室。由于向胸腔及其臟器穿孔，臨床判斷極困難。局限性疝內(nèi)胃潰瘍穿孔可被鄰近組織粘連而局限化。膈下游離性穿孔則可致彌漫性腹膜炎或膈下膿腫;膈上游離性穿孔可致縱隔炎或縱隔膿腫、心包炎、心包膿腫或胸腔膿腫，偶可因穿孔至肺動脈、主動脈和冠狀動脈引起大出血而致死。

　　X線鋇餐檢查對疝內(nèi)胃潰瘍的檢出率較低，有報道述僅為37%。但鋇餐檢查可顯示疝內(nèi)胃潰瘍并發(fā)出血和穿孔這兩個危險因素。