急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別診斷
一、鑒別
1.非腎小球損害引起的急性少尿或無尿性尿毒癥
(1)急性腎小管壞死：
本病有以下特點(diǎn)：
①常有明確的發(fā)病原因，如中毒因素(藥物、魚膽中毒等)、休克、擠壓傷、異型輸血等;
②病變主要在腎小管，故尿少而且尿比重低于1.010，腎小管回吸收鈉功能受損，尿鈉常超過20～30mEq/L。可見特征性的大量腎小管上皮細(xì)胞。
(2)尿路梗阻性腎衰竭(腎后性尿毒癥)：
常見于腎盂或輸尿管雙側(cè)性結(jié)石，或一側(cè)無功能腎伴另側(cè)結(jié)石梗阻，膀胱或前列腺腫瘤壓迫或血塊梗阻等。本病特點(diǎn)為：
①原來尿量正常，突然驟減以至無尿者。
②有腎絞痛或明顯腰痛史。
③超聲波檢查發(fā)現(xiàn)膀胱或腎盂積水;X線平片可有結(jié)石及腎臟增大;核素腎圖有排泌段障礙。
④膀胱鏡及逆行腎盂造影可發(fā)現(xiàn)梗阻病損與部位。
(3)急性間質(zhì)性腎炎：
亦可以急性腎功能衰竭起病，但常伴發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增高等過敏表現(xiàn)。尿中嗜酸性粒細(xì)胞增高。常可查出藥物過敏等原因。
(4)腎髓質(zhì)壞死(腎乳頭壞死)：
多見于糖尿病或長期服用止痛藥發(fā)生泌尿系感染的患者。在少尿、無尿及尿毒癥發(fā)生前，先有暴發(fā)性腎盂腎炎及菌血癥的表現(xiàn)(高熱、腰痛、膿尿)，尿沉渣可見脫落的組織片塊。靜脈腎盂造影有助鑒別。
(5)雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死：
見于高年孕婦后期，尤其是合并胎盤早剝者或各種嚴(yán)重感染、脫水之后亦有發(fā)生。本病是由于反射性小動(dòng)脈收縮所致，病史及腎活檢有助鑒別。
(6)急性腎靜脈血栓：
有引起血液濃縮、血小板黏性增高的病史;伴有嚴(yán)重的背痛、腹痛及消化道癥狀;超聲波及腎掃描可見腎臟明顯增大;腎靜脈造影可以確診。
(7)腎動(dòng)脈栓塞：
發(fā)生于老年人，有動(dòng)脈硬化表現(xiàn)或腎動(dòng)脈損傷史。
(8)血栓性微血管病：
如溶血性尿毒癥綜合征，血栓性血小板減少性紫癜，惡性高血壓等。這一類疾病的臨床特點(diǎn)是微血管病性溶血(貧血、血涂片可見破碎的頭盔狀紅細(xì)胞)及血小板減少。病理形態(tài)改變有助確診。
(9)腎動(dòng)脈粥樣斑塊栓塞：
見于老年高脂血癥動(dòng)脈粥樣硬化病人，呈急性腎衰伴血尿、低補(bǔ)體血癥及嗜酸性粒細(xì)胞增多。確診要靠腎活檢。
2.繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎
(1)狼瘡性腎炎：
臨床常有全身多系統(tǒng)損害，實(shí)驗(yàn)室檢查有抗核抗體等多種自身抗體陽性，活動(dòng)期血清IgG增高，ds-DNA增高，補(bǔ)體C3下降，病理可呈新月體型腎炎，嚴(yán)重彌漫性增生伴血管病變，有時(shí)發(fā)現(xiàn)白金耳樣改變及蘇木精小體，嚴(yán)重時(shí)有纖維素血栓與明顯的腎小管間質(zhì)炎癥，免疫熒光檢查呈“滿堂亮”。
(2)紫癜性腎炎：
臨床有皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟受累的過敏性紫癜表現(xiàn)，有時(shí)血清學(xué)檢測可發(fā)現(xiàn)IgA增高;病理損害較重時(shí)呈局灶節(jié)段腎小球壞死，毛細(xì)血管腔內(nèi)小血栓形成伴纖維素沉著，表現(xiàn)為小新月體者并不少見，嚴(yán)重者常伴腎小管萎縮，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤，甚至間質(zhì)纖維化;免疫病理有IgA及C3顆粒樣沉積。
(3)肺出血腎炎綜合征：
2/3的病人肺出血在腎炎之前，咯血伴咳嗽發(fā)熱，多數(shù)病人有X線異常及貧血;腎臟損害中血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，嚴(yán)重者有肉眼血尿和紅細(xì)胞管型，多數(shù)病人腎功能損害重，血清學(xué)檢查抗GBM抗體陽性。
(4)IgA腎病：
肉眼血尿發(fā)生率很高，血尿于上呼吸道感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，部分病人血清IgA增高，免疫病理以IgA及C3沉積為主。
另有少數(shù)膜性腎病，系膜毛細(xì)血管性腎炎，冷球蛋白血癥，Alport綜合征以及淋巴瘤、霍奇金病等引發(fā)RPGN的報(bào)道，應(yīng)注意鑒別。
①膜性腎病：可繼發(fā)本病的報(bào)道迄今有6例。其發(fā)病機(jī)制有待深入研究。②Alport綜合征：于腎移植后移植腎發(fā)生本病。可能由于Alport綜合征時(shí)Ⅳ膠原α3鏈的基因突變，導(dǎo)致α3鏈異常，使此種病人對這些抗原缺乏免疫耐受。植入的正常腎上的Ⅳ膠原α3鏈即可刺激抗體產(chǎn)生而致病。
③淋巴瘤及霍奇金病：由于RPGN常在原發(fā)病治療或治愈后發(fā)病，故更可能與化療及放療有關(guān)。
3.急性腎小球腎炎重型
急性腎炎有個(gè)別情況下亦可出現(xiàn)新月體，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能損害。但本病仍有急性腎炎的典型臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)所見，而且腎功能損害有可能自愈。臨床鑒別有困難時(shí)及早腎穿刺病理確診。
