急進性腎小球腎炎檢查

一、檢查

　　實驗室及輔助檢查：

　　1. 實驗室檢查：

　　尿液分析 常見肉眼血尿、大量蛋白尿、白細胞尿及管型尿，尿比重及滲透壓降低。血常規 多有嚴重貧血，白細胞及血小板可正常或增高。腎功能不全 表現為血尿素氮、肌酐濃度進行性升高，肌酐清除率明顯降低，酚紅排泄實驗明顯減少。免疫球蛋白多增高，表現為γ球蛋白增高、IgG增高、C3可正常或降低，降低主要見于狼瘡性腎炎、急性鏈球菌感染后腎炎的病人。血中抗腎小球基底膜抗體 陽性主要見于Goodpasture綜合征，還可通過ELISA定量檢測抗腎小球基底膜抗體的濃度。一般補體C3正常，降低者見于鏈球菌感染后腎炎，狼瘡腎炎及膜性增生性腎炎。抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA) 陽性見于ANCA陽性的RPGN。ANCA可分為C-ANCA及p-ANCA，前者陽性主要見于韋格肉芽腫，后者陽性主要見于顯微鏡下結節性多動脈炎即所謂特發性RPGN。

　　2.影像學檢查

核素腎圖顯示腎臟灌注和濾過減少;數字減影血管造影(DSA)可發現無功能的皮質區域。腹部平片檢查可發現腎臟增大或正常大小而輪廓整齊，但皮質與髓質交界不清。靜脈腎盂造影(IVP)顯示不良，但腎動脈造影血管內徑正常，血流量不減少，甚至在系統性血管炎也是如此。腎臟超聲檢查可發現腎臟增大或正常大小而輪廓整齊，但皮、髓質交界不清。

　　腎臟病理：

　　急進性腎小球腎炎的病理及活檢檢查

　　(1)光鏡：

正常腎小球囊壁層上皮細胞是單層細胞，在病理情況下，壁層上皮細胞增生使細胞增多(多于三層)形成新月體。急進性腎小球腎炎的病理特征是廣泛新月體形成。急進性腎炎的新月體體積大，常累及腎小球囊腔的50%以上，而且比較廣泛，通常50%以上的腎小球有新月體。新月體形成是腎小球毛細血管襻嚴重損害的結果，故在與新月體相鄰的腎小球毛細血管襻常可見有襻壞死。不同亞型急進性腎炎的新月體略有不同。抗基底膜腎小球腎炎的新月體比較一致，在疾病的比較早期階段，所有新月體均為細胞性新月體;在稍晚的階段，細胞性新月體轉化為細胞纖維性新月體。本病進展相當快，起病4周后腎活檢即可見到纖維性新月體和腎小球硬化。與新月體相鄰的腎小球毛細血管襻常有纖維素樣壞死，但也可見到正常或基本正常的腎小球。呈“全或無”現象，即有新月體形成的腎小球病變相當嚴重而沒有受累及的腎小球可幾乎正常。腎小球基底膜染色(PAS染色或六銨銀染色)可見腎小球基底膜完整性破壞和腎小球囊(Bowman囊)基底膜斷裂。嚴重者可有全球性腎小球毛細血管襻壞死、環形新月體形成和腎小球囊基底膜的廣泛斷裂和消失。腎小管損害和腎小球疾病相一致，在腎小球損害嚴重處有嚴重的腎小管間質損害，可有小管炎;腎間質有大量炎癥細胞浸潤，甚至可見多核巨細胞形成。血管病變通常不顯著。如果有動脈或小動脈壞死性炎癥，則提示可能同時合并有血管炎(Ⅳ型急進性腎炎)。

　　免疫復合物型急進性腎炎的新月體數目沒有抗GBM腎炎多，新月體體積也比較小。與新月體相鄰的腎小球毛細血管襻可見有核碎裂等壞死現象，但纖維素樣壞死少見，腎小球囊基底膜破壞、斷裂比較少見，腎小球周圍和腎小管間質損害也比較輕。與抗GBM腎炎不同，前者呈“全或無”現象，而免疫復合物型沒有新月體的腎小球一般也有系膜增生、基底膜增厚或內皮細胞增生等病變，病變特征主要取決于其基礎疾病，如膜性腎病有基底膜的彌漫性增厚。

　　非免疫復合物型急進性腎炎的光鏡表現和抗GBM腎炎相似，腎小球毛細血管襻纖維素樣壞死比較常見，伴有廣泛大新月體形成，腎小球囊基底膜斷裂和腎小球周圍嚴重的腎小管間質炎癥與抗GBM腎炎相似。未受累及的腎小球可以比較正常。腎小球和腎小管間質浸潤的炎癥細胞包括了各種細胞成分，有中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞，甚至可見到多核巨細胞，呈肉芽腫樣改變。本型病變可僅局限于腎臟(稱為原發性非免疫復合物型急進性腎炎)，也可繼發于全身性血管炎如顯微型多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)或Wegner肉芽腫(Wegnei’sgranulomatosis)。兩者腎臟病變基本相同，但繼發于全身性血管炎者尚有腎外病變。如果在腎臟發現有小血管炎表現，常提示繼發于全身性血管炎腎損害。由于血管炎的病程可呈發作-緩解交替的慢性過程，所以腎活檢時可見到有新鮮的活動性病變，如纖維素樣壞死、細胞增生和細胞性新月體，也可見到慢性病變，如纖維性新月體、腎小球硬化和腎間質纖維化。這一點和抗GBM腎炎不同，后者病變步調比較一致。總體來說，免疫復合物型急進性腎炎(特別是繼發于其他腎小球腎炎者)的病理改變比較輕，新月體數目比較少，體積也較小，新月體中巨噬細胞和上皮細胞的比例較低;而抗腎小球基底膜型 和非免疫復合物型則病理改變較重，新月體多而大，新月體中巨噬細胞和上皮細胞的比例較高。

　　(2)免疫熒光：

免疫病理是區別3種急進性腎炎的主要依據。IgG沿腎小球毛細血管基底膜呈細線狀沉積是抗GBM腎炎的最特征性表現。幾乎所有腎小球IgG染色呈中度陽性到強陽性，其他免疫球蛋白一般陰性。有報道IgA型抗GBM腎炎，主要表現為IgA沿基底膜線狀沉積。本型可見C3沿基底膜呈連續或不連續的線狀或細顆粒狀沉積，但C3只有2/3的患者陽性。有時還可見IgG沿腎小管基底膜沉積。在糖尿病腎病，有時可見IgG沿基底膜呈線狀沉積，但兩者的臨床表現和光鏡特點容易鑒別，糖尿病腎病的IgG沉積是由于血管通透性增加導致血漿蛋白(包括IgG和白蛋白)滲出的非特異性沉積，因而前者白蛋白染色陽性。

　　免疫復合物型急進性腎炎的免疫熒光主要表現為IgG和C3呈粗顆粒狀沉積。由于該型可繼發于各種免疫復合物腎炎，因此，繼發于免疫復合物腎炎的急進性腎炎同時還有原發病的免疫熒光表現，如繼發于IgA腎病者，主要表現為系膜區IgA沉積;繼發于感染后腎小球腎炎的急進性腎炎表現為粗大顆粒或團塊狀的沉積;繼發于膜性腎病者可見IgG沿毛細血管呈細顆粒狀沉積。膜性腎病可合并抗GBM腎炎，這時IgG沿毛細血管基底膜的細線狀沉積在細顆粒狀沉積的下面。

　　非免疫復合物型急進性腎炎腎臟免疫熒光染色一般呈陰性或微弱陽性。偶爾可見散在IgM和C3沉積。在新月體或血栓中可有纖維蛋白原染色陽性。有學者報道，新月體腎炎腎小球免疫球蛋白沉積越少，其血清ANCA陽性機會較大。

　　(3)電鏡：

急進性腎炎的電鏡表現與其光鏡和免疫病理相對應。抗GBM腎炎和非免疫復合物型急進性腎炎電鏡下沒有電子致密物(免疫復合物)沉積。可見到毛細血管基底膜和腎小球囊基底膜斷裂，伴中性粒細胞和單核細胞浸潤。而免疫復合物型急進性腎炎的電鏡特征是可見有多量電子致密的免疫復合物的沉積，主要在系膜區沉積。繼發于免疫復合物腎炎的急進性腎炎電子致密物沉積部位取決于原發性腎小球腎炎的類型，可見于系膜區、上皮下或內皮下。有時也可見毛細血管和腎小球球囊基底膜斷裂缺口，但比其他亞型的急進性腎炎少見。