急進(jìn)性腎小球腎炎檢查

一、檢查

　　實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：

　　1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　尿液分析 常見肉眼血尿、大量蛋白尿、白細(xì)胞尿及管型尿，尿比重及滲透壓降低。血常規(guī) 多有嚴(yán)重貧血，白細(xì)胞及血小板可正常或增高。腎功能不全 表現(xiàn)為血尿素氮、肌酐濃度進(jìn)行性升高，肌酐清除率明顯降低，酚紅排泄實(shí)驗(yàn)明顯減少。免疫球蛋白多增高，表現(xiàn)為γ球蛋白增高、IgG增高、C3可正常或降低，降低主要見于狼瘡性腎炎、急性鏈球菌感染后腎炎的病人。血中抗腎小球基底膜抗體 陽性主要見于Goodpasture綜合征，還可通過ELISA定量檢測(cè)抗腎小球基底膜抗體的濃度。一般補(bǔ)體C3正常，降低者見于鏈球菌感染后腎炎，狼瘡腎炎及膜性增生性腎炎。抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA) 陽性見于ANCA陽性的RPGN。ANCA可分為C-ANCA及p-ANCA，前者陽性主要見于韋格肉芽腫，后者陽性主要見于顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎即所謂特發(fā)性RPGN。

　　2.影像學(xué)檢查

核素腎圖顯示腎臟灌注和濾過減少;數(shù)字減影血管造影(DSA)可發(fā)現(xiàn)無功能的皮質(zhì)區(qū)域。腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟增大或正常大小而輪廓整齊，但皮質(zhì)與髓質(zhì)交界不清。靜脈腎盂造影(IVP)顯示不良，但腎動(dòng)脈造影血管內(nèi)徑正常，血流量不減少，甚至在系統(tǒng)性血管炎也是如此。腎臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟增大或正常大小而輪廓整齊，但皮、髓質(zhì)交界不清。

　　腎臟病理：

　　急進(jìn)性腎小球腎炎的病理及活檢檢查

　　(1)光鏡：

正常腎小球囊壁層上皮細(xì)胞是單層細(xì)胞，在病理情況下，壁層上皮細(xì)胞增生使細(xì)胞增多(多于三層)形成新月體。急進(jìn)性腎小球腎炎的病理特征是廣泛新月體形成。急進(jìn)性腎炎的新月體體積大，常累及腎小球囊腔的50%以上，而且比較廣泛，通常50%以上的腎小球有新月體。新月體形成是腎小球毛細(xì)血管襻嚴(yán)重?fù)p害的結(jié)果，故在與新月體相鄰的腎小球毛細(xì)血管襻常可見有襻壞死。不同亞型急進(jìn)性腎炎的新月體略有不同。抗基底膜腎小球腎炎的新月體比較一致，在疾病的比較早期階段，所有新月體均為細(xì)胞性新月體;在稍晚的階段，細(xì)胞性新月體轉(zhuǎn)化為細(xì)胞纖維性新月體。本病進(jìn)展相當(dāng)快，起病4周后腎活檢即可見到纖維性新月體和腎小球硬化。與新月體相鄰的腎小球毛細(xì)血管襻常有纖維素樣壞死，但也可見到正常或基本正常的腎小球。呈“全或無”現(xiàn)象，即有新月體形成的腎小球病變相當(dāng)嚴(yán)重而沒有受累及的腎小球可幾乎正常。腎小球基底膜染色(PAS染色或六銨銀染色)可見腎小球基底膜完整性破壞和腎小球囊(Bowman囊)基底膜斷裂。嚴(yán)重者可有全球性腎小球毛細(xì)血管襻壞死、環(huán)形新月體形成和腎小球囊基底膜的廣泛斷裂和消失。腎小管損害和腎小球疾病相一致，在腎小球損害嚴(yán)重處有嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)損害，可有小管炎;腎間質(zhì)有大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至可見多核巨細(xì)胞形成。血管病變通常不顯著。如果有動(dòng)脈或小動(dòng)脈壞死性炎癥，則提示可能同時(shí)合并有血管炎(Ⅳ型急進(jìn)性腎炎)。

　　免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎的新月體數(shù)目沒有抗GBM腎炎多，新月體體積也比較小。與新月體相鄰的腎小球毛細(xì)血管襻可見有核碎裂等壞死現(xiàn)象，但纖維素樣壞死少見，腎小球囊基底膜破壞、斷裂比較少見，腎小球周圍和腎小管間質(zhì)損害也比較輕。與抗GBM腎炎不同，前者呈“全或無”現(xiàn)象，而免疫復(fù)合物型沒有新月體的腎小球一般也有系膜增生、基底膜增厚或內(nèi)皮細(xì)胞增生等病變，病變特征主要取決于其基礎(chǔ)疾病，如膜性腎病有基底膜的彌漫性增厚。

　　非免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎的光鏡表現(xiàn)和抗GBM腎炎相似，腎小球毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死比較常見，伴有廣泛大新月體形成，腎小球囊基底膜斷裂和腎小球周圍嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)炎癥與抗GBM腎炎相似。未受累及的腎小球可以比較正常。腎小球和腎小管間質(zhì)浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞包括了各種細(xì)胞成分，有中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，甚至可見到多核巨細(xì)胞，呈肉芽腫樣改變。本型病變可僅局限于腎臟(稱為原發(fā)性非免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎)，也可繼發(fā)于全身性血管炎如顯微型多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)或Wegner肉芽腫(Wegnei’sgranulomatosis)。兩者腎臟病變基本相同，但繼發(fā)于全身性血管炎者尚有腎外病變。如果在腎臟發(fā)現(xiàn)有小血管炎表現(xiàn)，常提示繼發(fā)于全身性血管炎腎損害。由于血管炎的病程可呈發(fā)作-緩解交替的慢性過程，所以腎活檢時(shí)可見到有新鮮的活動(dòng)性病變，如纖維素樣壞死、細(xì)胞增生和細(xì)胞性新月體，也可見到慢性病變，如纖維性新月體、腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。這一點(diǎn)和抗GBM腎炎不同，后者病變步調(diào)比較一致。總體來說，免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎(特別是繼發(fā)于其他腎小球腎炎者)的病理改變比較輕，新月體數(shù)目比較少，體積也較小，新月體中巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞的比例較低;而抗腎小球基底膜型 和非免疫復(fù)合物型則病理改變較重，新月體多而大，新月體中巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞的比例較高。

　　(2)免疫熒光：

免疫病理是區(qū)別3種急進(jìn)性腎炎的主要依據(jù)。IgG沿腎小球毛細(xì)血管基底膜呈細(xì)線狀沉積是抗GBM腎炎的最特征性表現(xiàn)。幾乎所有腎小球IgG染色呈中度陽性到強(qiáng)陽性，其他免疫球蛋白一般陰性。有報(bào)道IgA型抗GBM腎炎，主要表現(xiàn)為IgA沿基底膜線狀沉積。本型可見C3沿基底膜呈連續(xù)或不連續(xù)的線狀或細(xì)顆粒狀沉積，但C3只有2/3的患者陽性。有時(shí)還可見IgG沿腎小管基底膜沉積。在糖尿病腎病，有時(shí)可見IgG沿基底膜呈線狀沉積，但兩者的臨床表現(xiàn)和光鏡特點(diǎn)容易鑒別，糖尿病腎病的IgG沉積是由于血管通透性增加導(dǎo)致血漿蛋白(包括IgG和白蛋白)滲出的非特異性沉積，因而前者白蛋白染色陽性。

　　免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎的免疫熒光主要表現(xiàn)為IgG和C3呈粗顆粒狀沉積。由于該型可繼發(fā)于各種免疫復(fù)合物腎炎，因此，繼發(fā)于免疫復(fù)合物腎炎的急進(jìn)性腎炎同時(shí)還有原發(fā)病的免疫熒光表現(xiàn)，如繼發(fā)于IgA腎病者，主要表現(xiàn)為系膜區(qū)IgA沉積;繼發(fā)于感染后腎小球腎炎的急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)為粗大顆粒或團(tuán)塊狀的沉積;繼發(fā)于膜性腎病者可見IgG沿毛細(xì)血管呈細(xì)顆粒狀沉積。膜性腎病可合并抗GBM腎炎，這時(shí)IgG沿毛細(xì)血管基底膜的細(xì)線狀沉積在細(xì)顆粒狀沉積的下面。

　　非免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎腎臟免疫熒光染色一般呈陰性或微弱陽性。偶爾可見散在IgM和C3沉積。在新月體或血栓中可有纖維蛋白原染色陽性。有學(xué)者報(bào)道，新月體腎炎腎小球免疫球蛋白沉積越少，其血清ANCA陽性機(jī)會(huì)較大。

　　(3)電鏡：

急進(jìn)性腎炎的電鏡表現(xiàn)與其光鏡和免疫病理相對(duì)應(yīng)。抗GBM腎炎和非免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎電鏡下沒有電子致密物(免疫復(fù)合物)沉積。可見到毛細(xì)血管基底膜和腎小球囊基底膜斷裂，伴中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。而免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎的電鏡特征是可見有多量電子致密的免疫復(fù)合物的沉積，主要在系膜區(qū)沉積。繼發(fā)于免疫復(fù)合物腎炎的急進(jìn)性腎炎電子致密物沉積部位取決于原發(fā)性腎小球腎炎的類型，可見于系膜區(qū)、上皮下或內(nèi)皮下。有時(shí)也可見毛細(xì)血管和腎小球球囊基底膜斷裂缺口，但比其他亞型的急進(jìn)性腎炎少見。