左束支傳導阻滯鑒別診斷
1.與預激綜合征的鑒別
(1)B型預激綜合征時可酷似完全性左束支阻滯圖形,不同點是
①P-R間期多縮短;
②QRS波起始向量有δ波,波群中段無鈍挫,QRS波易變性大;
③多無器質性心臟病依據,常有陣發性室上性心動過速病史;
④靜脈推注阿托品、吸入亞硝酸異戊酯后,或運動、站立或深吸氣后繼之屏氣,提高正常途徑的傳導性,使預激波消失。也可應用奎尼丁、普魯卡因胺抑制旁道的傳導性,使預激波消失。
(2)房束旁路的心電圖表現酷似完全性左束支阻滯呈左束支阻滯圖形伴電軸左偏(通常<-30°),P-R間期正常,Q波很小或無。兩者的鑒別要點是
當伴有P-R間期呈快頻率依賴性傳導延遲或文氏傳導時,或心動過速呈左束支阻滯圖形伴電軸左偏時,應疑為房束旁路所致。電生理檢查可確立診斷。
(3)左束支阻滯與旁道共存
當旁道位于束支阻滯的同側時,有可能替代阻滯側束支功能,不表現為束支阻滯圖形;如果旁道與束支阻滯分別位于心臟的兩側時,心室除極波有可能同時表現這兩種異常。如左束支阻滯伴右側旁道時,右心室側通過旁道和右束支同時除極,左心室側通過室間隔肌性傳導延遲除極。因此,心電圖同時具有束支阻滯和預激綜合征特征,此時若預激和束支阻滯間歇出現,則診斷可更明確。
2.與左心室肥厚的鑒別
左心室肥厚的特點是:①QRS波<0.11s;⑦V5、V6導聯R波振幅很高,超過正常范圍,無鈍挫,有q波;③V5、V6導聯的室壁激動時間延長不明顯,可0.05s,一般<0.06s;④V5、V6導聯ST段壓低,T波低平。
3.不完全性左束支阻滯與前間壁心肌梗死的鑒別
不完全性左束支阻滯時,V1、V2導聯r波消失,可酷似前間壁心肌梗死。然而急性心肌梗死常伴有ST-T波動態演變;而不完全性左束支阻滯時的ST-T波則相對固定不變,且V5、V6導聯室壁激動時間延長≥0.06s。
4.不完全性左束支阻滯與前側壁心肌缺血的鑒別
不完全性左束支阻滯時,V5、V6導聯可出現T波倒置,與前側壁心肌缺血性T波倒置很相似。然而不完全性左束支阻滯時的T波改變是繼發性T波改變,其T波方向與QRS主波方向相反,常伴ST段壓低,倒置的T波升支陡于降支;前側壁心肌缺血的T波倒置是缺血引起的原發性T波異常,可在其他QRS波群主波向下的導聯觀察到T波倒置,且倒置T波的兩支對稱。