左束支傳導(dǎo)阻滯檢查

　　可有原發(fā)疾病的相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查改變。

　　主要依靠心電圖和心臟電生理檢查。

　　1.心電圖檢查

　　(1)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(complete left bundle branch block，CLBBB)：

　　①完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的典型心電圖特點(diǎn)：

　　A.QRS波圖形改變：

　　a.左側(cè)導(dǎo)聯(lián)(V5、V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián))出現(xiàn)寬大、頂端粗鈍、有切跡的R波。除aVL導(dǎo)聯(lián)外均無(wú)q波。

　　b.右胸V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rs型(非常小的r波后繼一深而寬的S波)。V1、V2導(dǎo)聯(lián)偶呈QS型，V3導(dǎo)聯(lián)罕見(jiàn)QS型。胸前導(dǎo)聯(lián)順時(shí)針轉(zhuǎn)位。

　　c.Ⅲ、aVF、aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波多呈QS型。

　　B.QRS波時(shí)限≥0.12s(多為0.14s左右)。

　　C.V5、V6導(dǎo)聯(lián)室壁激動(dòng)時(shí)間(R峰時(shí)間)≥0.06s(大多>0.08s)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)室壁激動(dòng)時(shí)間正常。

　　D.ST-T改變：ST-T方向與QRS主波方向相反，V1導(dǎo)聯(lián)ST段略抬高，T波直立;V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置;Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置;Ⅲ、avF、avR導(dǎo)聯(lián)ST段往往有不同程度升高，T波直立。

　　②對(duì)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯典型心電圖的詳細(xì)描述：

　　A.QRS波時(shí)限：完全性左束支阻滯QRS波時(shí)限的低限為0.12s。一些學(xué)者認(rèn)為不宜把QRS時(shí)間延長(zhǎng)至0.12s作為診斷的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槟承┚哂械湫妥笫ё铚D形的心電圖，其QRS時(shí)間不一定達(dá)到0.12s，所以應(yīng)與其他特征綜合判斷有無(wú)束支阻滯。

　　B.左心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的平頂R波：典型時(shí)V5、V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)q波，呈明顯切跡的R波，這只占68%左右。約30%左束支阻滯者出現(xiàn)Rs、rS、RSR'等圖形，而Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)典型的R波，可能是由于心臟沿長(zhǎng)軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使左心室面向左后方轉(zhuǎn)位所致;也可能與V5導(dǎo)聯(lián)的探查電極安放不準(zhǔn)確有關(guān)。因此可做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，因?yàn)橛袝r(shí)在V6導(dǎo)聯(lián)或V4、V2導(dǎo)聯(lián)才能顯示出本來(lái)面目，有時(shí)V5導(dǎo)聯(lián)未出現(xiàn)而V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型的R圖形。

　　C.右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的r波：呈QS型者占33.3%，呈rS型者占66.6%，遠(yuǎn)較前者多見(jiàn)。完全性左束支阻滯時(shí)V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型的原因是：完全性左束支阻滯時(shí)，中隔支自左后向右前的向量消失，加之室中隔自右向左的異常向量與右心室壁自左后向右前向量相互抵消所致。

　　D.Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)呈QS型：經(jīng)尸檢證實(shí)，無(wú)下壁梗死的完全性左束支阻滯者下壁導(dǎo)聯(lián)可呈QS型。間歇性完全性左束支阻滯時(shí)Q波出現(xiàn)，傳導(dǎo)正常時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)Q波消失。

　　E.ST-T改變是因?yàn)槌龢O過(guò)程異常所引起的繼發(fā)性復(fù)極過(guò)程的改變。然而多數(shù)完全性左束支阻滯患者，其心肌往往有炎癥、缺血、心肌纖維化等病變，因此除繼發(fā)性ST-T改變外，往往還可兼有原發(fā)性ST-T改變的因素，所以此時(shí)的心電圖ST-T改變可能不如上述那樣典型。

　　F.單純性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯是否出現(xiàn)電軸左偏：目前尚有不同看法。有人認(rèn)為完全性左束支阻滯時(shí)不伴電軸偏移，把QRS電軸正常作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，并認(rèn)為如伴有電軸左偏，大多為左束支主干伴左前分支阻滯。有人證實(shí)可伴有電軸左偏，認(rèn)為在左束支傳導(dǎo)完全阻滯中斷后，激動(dòng)經(jīng)右束支激活右心室，然后通過(guò)肌性傳導(dǎo)到左心室面。激動(dòng)最早到達(dá)左心室的部位可有不同，如果首先到達(dá)左后分支的浦肯野纖維，則左心室前側(cè)壁激活延遲，電軸則可向左偏;而激動(dòng)首先到達(dá)左前分支末梢時(shí)，則電軸可右偏;如果激動(dòng)同時(shí)到達(dá)雙分支末梢，則電軸不變。

　　③完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的類型：

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的病變部位。可在左束支主干或左前分支 左后分支或兩者并存，亦可發(fā)生在希氏束內(nèi)。根據(jù)阻滯的部位，可大致分為下列4種傳導(dǎo)阻滯的類型：

　　A.左束支主干阻滯：約占45.3%。其中包括阻滯程度相同、等速傳導(dǎo)延遲的病例。此兩者在體表心電圖上難以區(qū)別。左束支主干阻滯的心電圖表現(xiàn)為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，額面QRS電軸多在正常范圍，少數(shù)病例電軸輕度左偏。

　　B.左束支的2個(gè)分支同時(shí)有不同程度的阻滯：約占48.2%。其中：

　　a.左前分支阻滯>左后分支阻滯。約占96.9%。心電圖表現(xiàn)為完全性左束支阻滯圖形 額面QRS電軸明顯左偏(≥-30?)。

　　b.左后分支阻滯>左前分支阻滯：約占3.0%。心電圖表現(xiàn)為完全性左束支阻滯 額面QRS電軸右偏 120?;左后分支阻滯 二度(3∶1)左前分支阻滯。例如：每組的前2個(gè)QRS波間期為0.15s，電軸-30?，呈完全性左束支阻滯圖形;第3個(gè)QRS形態(tài)與前者不同，間期為0.11s，電軸 11O?，符合左后分支阻滯。

　　C.左束支主干阻滯合并右束支阻滯：約占3.6%，心電圖表現(xiàn)為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 一度房室傳導(dǎo)阻滯。

　　D.三支阻滯：約占2.9%。心電圖表現(xiàn)為：a.左前分支阻滯 左后分支阻滯 間歇性完全性右束支阻滯，約占25%;b.完全性左束支阻滯 左前分支阻滯 一度房室傳導(dǎo)阻滯，約占50%。

　　E.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯 間歇性左束支阻滯 間歇性左前分支阻滯，約占25%。

　　(2)不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(incomplete left bundle branch block，ILBBB)：

不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心室激動(dòng)順序在心室除極化的起始期十分類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。不完全性左束支阻滯時(shí)，激動(dòng)經(jīng)過(guò)左束支時(shí)未完全阻斷，僅傳導(dǎo)緩慢，一般較經(jīng)過(guò)右束支的時(shí)間延遲25ms;如延遲超過(guò)30ms，則左束支發(fā)生完全性傳導(dǎo)阻滯。激動(dòng)首先通過(guò)右束支的支配區(qū)。室間隔的激動(dòng)從右向左傳導(dǎo)，同時(shí)左側(cè)間隔也受到不同程度的激動(dòng)。其范圍按右束支傳導(dǎo)延緩的程度而定。當(dāng)經(jīng)左束支傳導(dǎo)系統(tǒng)的激動(dòng)到達(dá)時(shí)，余下的室間隔左側(cè)及左心室游離壁則以正常的方式進(jìn)行除極。

　　①不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的典型心電圖特點(diǎn)：

　　A.QRS波形與完全性左束支阻滯相似，但不如后者明顯。Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高的R波，呈R或RS型，R波有輕度模糊或切跡，右胸導(dǎo)聯(lián)(V1、V2導(dǎo)聯(lián))出現(xiàn)深的S波。

　　B.Ⅰ、aVL、V5、V6聯(lián)無(wú)q波。

　　C.QRS波時(shí)限<0.12s，但>0.10s。

　　D.V5、V6導(dǎo)聯(lián)室壁激動(dòng)時(shí)間(R波峰時(shí)間)延長(zhǎng)到≥0.06s。

　　E.繼發(fā)性ST-T改變，T波可正常、低平或倒置。

　　②對(duì)不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述：

　　A.QRS波時(shí)限：一般認(rèn)為在0.10～0.11s，少數(shù)學(xué)者認(rèn)為QRS時(shí)限可<0.10s，只要左側(cè)導(dǎo)聯(lián)R波起始部存在頓挫或這些導(dǎo)聯(lián)q波消失，即可診斷為不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

　　B.通常V5、V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)q波。但在少數(shù)情況下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)可有小的q波，其發(fā)生機(jī)制是：當(dāng)左束支傳導(dǎo)延緩發(fā)生的部位較低，并且在左中隔支發(fā)出以后的部位發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，左中隔支傳導(dǎo)正常，所以，V5、V6導(dǎo)聯(lián)可有小q波。

　　C.V1、V2導(dǎo)聯(lián)的小r波可消失。

　　D.ST-T性也可與QRS主波方向相反。

　　③對(duì)于不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯診斷的不同看法：

有人認(rèn)為其重要的診斷依據(jù)是Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)q波，R波略顯粗鈍。但是在一部分健康青年人中也可出現(xiàn)上述心電圖表現(xiàn)。在左心室肥厚者或因心臟轉(zhuǎn)位使室間隔開(kāi)始除極向量與各左側(cè)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)軸垂直時(shí)，也可使這些導(dǎo)聯(lián)上的q波消失。因此，只有在同一導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)規(guī)律性的、具有上述特點(diǎn)的心電圖變化及QRS波寬度的動(dòng)態(tài)變化時(shí)，才宜作出此診斷，否則很難在日常的臨床心電圖檢查中作出不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的診斷。

　　(3)左束支傳導(dǎo)阻滯的分度：

只有二度Ⅰ型、Ⅱ型左束支傳導(dǎo)阻滯分度有意義。

　　①二度Ⅰ型左束支傳導(dǎo)阻滯：

心電圖表現(xiàn)為：文氏周期由正常QRS圖形不完全性左束支阻滯逐漸變成完全性左束支阻滯，周而復(fù)始，此即心電圖直接顯示左束支內(nèi)文氏傳導(dǎo)。二度Ⅰ型左束支阻滯的每一文氏周期所包括的心搏總數(shù)(QRS波次數(shù))與左束支下傳的心搏總數(shù)(包括呈現(xiàn)正常QRS波形及逐漸增寬的QRS波數(shù)，直至完全性左束支阻滯QRS波的總數(shù))的比例，即為左束支傳導(dǎo)比例，如前者為5個(gè)，后者為4個(gè)，即為5∶4，以此類推。

　　②二度Ⅱ型左束支傳導(dǎo)阻滯：

心電圖表現(xiàn)為一定比例的、不呈左束支阻滯的圖形，與完全性左束支阻滯圖形間歇性或交替性出現(xiàn)。例如2∶1二度Ⅱ型左束支阻滯，心電圖表現(xiàn)為一個(gè)不呈左束支阻滯的QRS波與一個(gè)完全性左束支阻滯的QRS波交替出現(xiàn)。又如4∶3二度Ⅱ型左束支阻滯時(shí)，心電圖表現(xiàn)為3個(gè)不呈左束支阻滯的QRS波與一個(gè)完全性左束支阻滯的QRS波交替出現(xiàn)。

　　(4)左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖的特殊類型：

　　①間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯：

可分為兩大類：一類是非頻率依賴性左束支傳導(dǎo)阻滯(與心率變化無(wú)關(guān))，又稱心率無(wú)關(guān)型間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯;另一類是頻率依賴性左束支阻滯，又可分為3種：

　　A.快頻率依賴性左束支阻滯。

　　B.慢頻率依賴性左束支阻滯。

　　C.混合型頻率依賴性左束支阻滯。間歇性左束支阻滯比間歇性右束支阻滯少見(jiàn)，而混合型頻率依賴性左束支阻滯則多于混合型頻率依賴性右束支阻滯。

　　②左束支阻滯的文氏現(xiàn)象：

診斷標(biāo)準(zhǔn)與右束支阻滯的文氏現(xiàn)象相同，均采用Friedberg等的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　A.非常規(guī)則的竇性(或其他室上性)心律。

　　B.非常規(guī)則的房室傳導(dǎo)時(shí)間(P-R間期)。

　　C.周期出現(xiàn)外形比較正常的QRS波群。

　　D.如果相繼的QRS波群顯示束支傳導(dǎo)阻滯逐漸加重，則診為直接顯示性文氏現(xiàn)象。

　　E.除了第1個(gè)心搏外，其他所有心搏均顯示完全性束支阻滯圖形，推測(cè)系一不完全性隱匿性束支內(nèi)文氏現(xiàn)象。

　　③隱匿性左束支傳導(dǎo)阻滯：

其特點(diǎn)與隱匿性右束支阻滯相似，在心電圖上一般無(wú)左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，當(dāng)做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或隨意運(yùn)動(dòng)或使用藥物后。左束支阻滯才在心電圖上出現(xiàn)。

　　④體位性左束支阻滯：

其產(chǎn)生機(jī)制與體位性右束支阻滯相似。

　　⑤V5、V6導(dǎo)聯(lián)有q波的左束支傳導(dǎo)阻滯：

通常V5、V6導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)q波是診斷左束支阻滯心電圖的主要特征之一。但是在少數(shù)情況下。左束支阻滯V5、V6導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)q波。

　　⑥左束支傳導(dǎo)延遲：

劉仁光等(1987)將左束支傳導(dǎo)僅輕度延遲于右束支(<0.025s)者稱為“左束支傳導(dǎo)延遲”。心電向量圖特點(diǎn)同左束支傳導(dǎo)阻滯，但無(wú)QRS時(shí)間延長(zhǎng)和中、末期運(yùn)行緩慢。心電圖表現(xiàn)：右胸導(dǎo)聯(lián)r波減小，甚至呈現(xiàn)QS型，S波加深(>2.0mV)，ST段抬高(凹面向上)，T波高聳;左胸前導(dǎo)聯(lián)q波消失或明顯減小，s波消失而呈R型;QRS時(shí)間正常、無(wú)挫折。在診斷時(shí)應(yīng)與前間壁、前壁心肌梗死加以鑒別，并應(yīng)結(jié)合X線、超聲心動(dòng)圖排除左心室肥大。V1～3導(dǎo)聯(lián)中S(或QS)波深而無(wú)挫折;ST段抬高，但凹面向上;T波高聳但恒定，無(wú)梗死后的ST-T衍變。以上均有助于與急性心肌梗死相鑒別。如能誘發(fā)出正常波形，將更有利于診斷的確立。

　　⑦完全性左束支傳導(dǎo)阻滯合并左心室肥厚：

用心電圖診斷有一定困難，因?yàn)榻?jīng)尸檢表明，用常規(guī)心電圖來(lái)診斷雖然特異性高，但敏感性低，且不能反映生存患者的左心室情況，而完全性左束支阻滯患者左心室肥厚的發(fā)生率很高。一些學(xué)者通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)定左束支阻滯患者發(fā)現(xiàn)有87.5%伴有左心室肥厚。因此提出采用超聲心動(dòng)圖與心電圖結(jié)合的方法。

　　A.洪小蘇等(1995)報(bào)告經(jīng)超聲心動(dòng)圖與心電圖相結(jié)合的心電圖診斷完全性左束支阻滯合并左心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)：Sv2 Rv6≥35mm(敏感性為87.5%，特異性為75%)、Sv1 Rv5≥35mm(敏感性為66.7%，特異性為75%)、左心房異常(左心房負(fù)荷過(guò)重，敏感性為45.8%，特異性為100%)。

　　B.Kafka推薦的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯伴左心室肥大的電壓增高診斷標(biāo)準(zhǔn)：a. aVL導(dǎo)聯(lián)R波>1.1mV;b. QRS電軸<-40?(RⅠ2.5mV。此標(biāo)準(zhǔn)特異性達(dá)90%。：Klein認(rèn)為SI Rv6>45mm，QRS時(shí)限>160ms伴有左心房肥大，敏感性為86%，特異性為100%。

　　⑧完全性左束支傳導(dǎo)阻滯合并電軸左偏：

一般認(rèn)為單純完全性左束支阻滯無(wú)顯著心電軸左偏。但也可出現(xiàn)合并心電軸左偏。如合并有電軸左偏(-90?～-30?)者占32.6%～38%。陳萬(wàn)春認(rèn)為完全性左束支阻滯合并電軸左偏的圖形可能有以下四種情況：

　　A.不完全性左束支阻滯合并左前分支阻滯。

　　B.左前分支阻滯合并分支以下的室壁阻滯的心電圖表現(xiàn)類似完全性左束支阻滯，并有電軸左偏。

　　C.完全性左束支阻滯伴室壁阻滯：完全性左束支阻滯大多為右偏，如以后出現(xiàn)電軸左偏，則可能為完全性左束支阻滯合并室壁阻滯，而并非合并左前分支阻滯。

　　D.左前分支阻滯合并左后分支阻滯：左前分支阻滯較左后分支阻滯嚴(yán)重，如果心電圖交替出現(xiàn)左前分支和左后分支阻滯，則以后出現(xiàn)的完全性左束支阻滯合并電軸左偏，很可能是左前分支阻滯合并左后分支阻滯，而且前者較后者嚴(yán)重。完全性左束支阻滯合并電軸左偏的臨床意義：平均年齡較大，大多患有冠心病，心臟增大，心力衰竭等，病情均較重。房室和竇房阻滯及異位心律較多見(jiàn)。電生理檢查顯示，完全性左束支阻滯合并電軸左偏者平均P-R、A-H或H-V間期均延長(zhǎng)，心房和房室結(jié)的有效不應(yīng)期亦延長(zhǎng)。反映了廣泛的心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。

　　⑨左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死：

從心電圖上作出診斷有一定的困難。因?yàn)樽笫ё铚r(shí)心室的起始向量即發(fā)生變化，室間隔除極自右向左，通過(guò)心肌室間隔的除極時(shí)間約為0.04s，在心臟左側(cè)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正相反，所以如左心室各部有心肌壞死，也不會(huì)在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波，有的在右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)QS波型，并有ST段抬高，T波直立，酷似急性前間壁心肌梗死的圖像。下列一些心電圖改變對(duì)估計(jì)完全性左束支阻滯是否合并心肌梗死有一定參考價(jià)值：

　　A.完全性左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性前間壁心肌梗死：心電圖在V5、V6、aVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的QRS波表現(xiàn)為QR型或qR型。尚需依靠ST-T的變化來(lái)明確診斷。在單純完全性左束支阻滯時(shí)，V1、V2常有一定程度的ST段抬高，但當(dāng)ST段抬高>0.8mV或超過(guò)同一導(dǎo)聯(lián)T波高度的一半或ST段抬高超過(guò)rS或QR波的深度時(shí)，可診斷為急性前間壁心肌梗死。如能動(dòng)態(tài)觀察到幾天內(nèi)ST-T的演變。則更有助于診斷。

　　B.完全性左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性前側(cè)壁心肌梗死：診斷困難。如出現(xiàn)自右至左各心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的r波逐漸變小或消失，提示左束支阻滯合并前側(cè)壁心肌梗死。此外V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，不論其后是否有T波倒置，均是診斷的可靠指標(biāo)。如能動(dòng)態(tài)觀察到抬高的ST段逐漸下降更有助于診斷。

　　C.完全性左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性下壁心肌梗死：心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或QS波。但亦有例外。如在上述導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高伴冠狀T波(T波深而對(duì)稱)，對(duì)上述診斷更有價(jià)值。王思讓(1995)提出下面一些心電圖變化對(duì)估計(jì)左束支阻滯是否合并心肌梗死有一定幫助：

　　a.ST段和T波改變：

　　左胸導(dǎo)聯(lián)的改變：左束支阻滯合并前側(cè)壁急性心肌梗死時(shí)，左胸導(dǎo)聯(lián)往往可呈ST段升高。這種ST段升高，無(wú)論其后是否繼以T波倒置。都是診斷與左心室前壁梗死并存的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。此外，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段也可能升高。如能觀察到ST段抬高又下降的動(dòng)態(tài)衍變過(guò)程，則診斷更可靠。

　　右胸導(dǎo)聯(lián)的改變：在左束支阻滯中，右胸導(dǎo)聯(lián)常有一定程度的ST段抬高。如果在V1、V2導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高超過(guò)0.8mV或超過(guò)同一導(dǎo)聯(lián)T波高度一半或ST段抬高超過(guò)rS或QS波的深度，便可診斷急性前間壁心肌梗死。如能觀察到抬高的ST段后繼以倒置的T波，且ST-T有明確的演變規(guī)律，則診斷更可靠。

　　Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中的ST-T改變：由于單純完全性左束支阻滯時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段可有相當(dāng)明顯的抬高，所以僅以此很難診斷。如果在升高的ST段后伴有“冠狀T波”則對(duì)診斷并發(fā)下壁心肌梗死更有意義。

　　b.QRS波群的改變：

　　指示室間隔梗死的改變：在單純完全性左束支阻滯時(shí)，V5、V6、aVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)很少出現(xiàn)q波。如果并發(fā)廣泛的間隔梗死，則心室間隔除極的異常向量不復(fù)存在，而此時(shí)右心室最先自心內(nèi)膜除極，所產(chǎn)生的向量自然是自左向后的，因此左胸導(dǎo)聯(lián)和aVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)中都出現(xiàn)q波，以后由于左束支阻滯而出現(xiàn)遲緩的R波。因此，當(dāng)V5、V6、aVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)Qr或qR型時(shí)，可考慮是左束支阻滯伴室間隔梗死的一個(gè)可靠指征。但在單純左束支阻滯中，也偶可在V5、V6、aVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)q波，所以不能僅依據(jù)這一項(xiàng)指標(biāo)來(lái)肯定診斷。應(yīng)結(jié)合臨床資料及ST-T的演變等分析，方能作出正確診斷。

　　指示前側(cè)壁心肌梗死的表現(xiàn)：當(dāng)心前導(dǎo)聯(lián)的R波高度明顯降低而V5、V6導(dǎo)聯(lián)又有明顯S波時(shí)，則應(yīng)考慮合并前壁或前側(cè)壁心肌梗死。當(dāng)觀察到自右向左各胸前導(dǎo)聯(lián)r波逐漸變小直至消失，對(duì)判斷合并前側(cè)壁梗死有幫助。因?yàn)樵趩渭冏笫ё铚r(shí)，胸導(dǎo)聯(lián)r波振幅應(yīng)自右向左逐漸增加。

　　指示下壁梗死的改變：左束支阻滯合并下壁心肌梗死時(shí)，往往使Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或QS波。單純左束支阻滯時(shí)雖然有時(shí)在Ⅲ及aVF導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)Q波，但如同時(shí)于Ⅱ?qū)?lián)出現(xiàn)Q波，則可診為合并下壁梗死。

　　左束支阻滯合并心肌梗死時(shí)，由于開(kāi)始的心室除極向量即已發(fā)生變化，所以用出現(xiàn)q波或某些導(dǎo)聯(lián)的ST-T變化來(lái)診斷受到一定的限制。因此，除因根據(jù)ST-T有規(guī)律的演變外，還應(yīng)多結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室心肌酶學(xué)測(cè)定等幫助診斷。

　　限制梗死面積的多中心研究(MILIS)評(píng)價(jià)左束支阻滯合并急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較高的特異性(90%～100%)和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(85%～100%)：Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中至少有2個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在Q波;V1～V4導(dǎo)聯(lián)R波逐漸降低;V5～V6導(dǎo)聯(lián)中至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)遲發(fā)的S波升支切跡;梗死區(qū)臨近的導(dǎo)聯(lián)至少2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)原發(fā)的ST-T改變。

　　⑩束支阻滯并發(fā)室性并行心律：

只要有束支阻滯存在，就具備室性并行心律的條件，因阻滯遠(yuǎn)端的異位灶可保持不受干擾。束支阻滯時(shí)室性并行心律常發(fā)生于束支阻滯區(qū)，保護(hù)機(jī)制也發(fā)生在阻滯束支中或其周圍。左束支阻滯患者，其室性并行心律心搏均呈右束支阻滯型。當(dāng)束支阻滯特別是多支阻滯患者，如出現(xiàn)多種形態(tài)的室性異位搏動(dòng)，應(yīng)考慮多重性室性并行心律。室性并行心律合并左束支傳導(dǎo)阻滯者，幾乎均有器質(zhì)性心臟病。其預(yù)后取決于原發(fā)病和患者的心功能。一組報(bào)告6例中的5例在觀察期后6～16個(gè)月內(nèi)死于心力衰竭。其治療主要是進(jìn)行病因治療。暫時(shí)性束支阻滯并發(fā)的室性并行心律可不予特殊處理。發(fā)生于永久性束支阻滯的室性并行心律癥狀明顯者，可適當(dāng)選用利多卡因、苯妥英鈉等治療，必要時(shí)可考慮安置心臟起搏器。

　　?左束支阻滯心動(dòng)過(guò)速：是指QRS波呈左束支阻滯圖形的心動(dòng)過(guò)速。它并非是單一獨(dú)立的臨床實(shí)體。按病因不同可分為3種類型：

　　A.左束支阻滯型特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：其臨床特點(diǎn)為：a.無(wú)明確心臟病證據(jù);b.多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀或癥狀很輕;c.部分患者的室性心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)與運(yùn)動(dòng)或情緒有關(guān);d.對(duì)心室程序刺激或頻率遞增刺激的反應(yīng)不一，不能或能誘發(fā)出持續(xù)或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，不能或能被超速起搏終止，但重復(fù)性差，對(duì)各類抗心律失常藥的療效也不一，維拉帕米或普羅帕酮有一定的療效。藥物治療無(wú)效時(shí)，電復(fù)律可終止發(fā)作;e.心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS呈完全性左束支阻滯圖形，平均心室率為174次/min。平均電軸為 65.8?，QRS時(shí)限平均為0.12s。

　　B.器質(zhì)性心臟病患者的左束支阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速：例如束支折返型室性心動(dòng)過(guò)速(多為左束支阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速及擴(kuò)張型心肌病患者);病理性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(有1/3為左束支阻滯型，多伴器質(zhì)性心臟病如心肌梗死等);致心律失常性右心室發(fā)育不良性室性心動(dòng)過(guò)速(大多數(shù)為左束支阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速及右心室心肌病)。

　　C.左束支阻滯型室上性心動(dòng)過(guò)速伴寬QRS波：發(fā)生心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波時(shí)限為0.12s，或輕度增寬，形態(tài)呈左束支阻滯圖形。但其本質(zhì)均系室上性心動(dòng)過(guò)速，因伴有顯性或隱匿性預(yù)激綜合征，室上性經(jīng)旁道前傳或伴同側(cè)束支阻滯或原有束支傳導(dǎo)阻滯，故室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，QRS波形態(tài)呈左束支阻滯圖形，貌似室性心動(dòng)過(guò)速。此類患者多無(wú)器質(zhì)性心臟病依據(jù)。

　　2.左束支阻滯的希氏束電圖特點(diǎn)

　　(1)V波時(shí)間>0.12s，提示心室內(nèi)傳導(dǎo)延緩。

　　(2)A-H和H-V間期正常，說(shuō)明激動(dòng)從房室結(jié)到希氏束，經(jīng)右束支下傳至心室的傳導(dǎo)是正常的。如果H-V間期也延長(zhǎng)，則提示左束支完全阻滯后經(jīng)右束支的傳導(dǎo)也有不完全性阻滯。

　　(3)同時(shí)經(jīng)左心和右心記錄左、右束支電位，可證實(shí)左束支的電位顯著晚于右束支(>40ms)。